Mystiske fejl i anæstesiudstyr på Aalborg Sygehus

Ti uforklarlige hændelser fik i februar Aalborg Sygehus’ anæstesiologiske afdeling for gynækologien og urologien til at hente nødudstyret op fra kælderen og stille syv nye anæstesiologiske arbejdsstationer til en værdi af godt tre mio. kr. i karantæne på gangen.

Inden for de næste uger tager afdelingen udstyret i brug igen under skærpet opmærksomhed, fordi det endnu ikke er lykkedes lægerne, sygehusets tekniske afdeling og producenten Dräger at finde hele forklaringen på, at ilttilførslen til patienterne har været ustabil under operationerne. 

Står alene med problemet
Ledende overlæge Per Thorgaard har kunnet konstatere, at de andre anæstesiologiske afdelinger på Aalborg Sygehus og i resten af regionen bruger det samme udstyr uden at have oplevet lignende hændelser, og afdelingen står derfor alene med mysteriet.

»Det er klart, at vi ikke er begejstrede for sådanne hændelser, og det giver da også en utryghed for de læger, som tager ansvaret for en patients liv. Men vi har ikke kunnet finde nogen fejl, og vi ville selvfølgelig ikke tage udstyret i brug igen, hvis vi vurderede, at der var en sikkerhedsrisiko for patienterne,« siger Per Thorgaard.

Han kalder det en »højst usædvanlig situation« og understreger, at hele personalet nu skal instrueres i at bruge udstyret under skærpede omstændigheder og være mere opmærksomme på udsving i ilttilførslen til patienterne.

Normalt accepterer man et udsving på nogle få procent, men i et af de ti tilfælde faldt iltniveauet i løbet af ca. 20 minutter fra 100 pct. til ca. 50 pct. under operationen.

En sådan hændelse kan ifølge Per Thorgaard være meget alvorlig for en lungesyg patient, som har behov for høj ilttilførsel, men udgør ikke den samme risiko for den type patienter, som Per Thorgaards afdeling sædvanligvis tager sig af, og derfor har ingen patienter af den grund været i fare.

De seneste to måneder har udstyret været parkeret på gangen, og afdelingen har været tvunget til at bruge det gamle mekaniske nødudstyr.

Det har kostet nogle mandetimer og meget besvær at gøre det gamle udstyr rent og kalibrere det, så det kunne bruges i det daglige, forklarer Per Thorgaard.

Sherlock Holmes-arbejde
Samtidig har arbejdet med at finde en årsag til den ustabile ilttilførsel været Sherlock Holmes værdigt, men uden samme succes som mesterdetektiven.

I de første uger beholdt afdelingen den ene arbejdsstation og havde et filmkamera til at optage alt arbejde, men da der i observationsperioden ikke opstod lignende problemer med ilttilførslen, har Per Thorgaard og det øvrige undersøgelseshold ikke ad denne vej kunnet dokumentere fejlbetjeninger eller fejl i udstyret, der har kunnet forklare hændelserne.

Afdelingen og producenten Dräger har gennemsøgt alle tekniske installationer, men har hverken fundet snavs i slanger, urenheder i filtre eller returluft i iltforsyningen.

Afdelingen vil nu føre mere detaljerede logbøger over eventuelle nye uregelmæssigheder og foretage en analyse af de næste måneders forløb for at finde et svar. Men foreløbig er det stadig et uløst mysterium, hvorfor netop denne anæstesiologiske afdeling har haft problemer.

»Der kan jo godt have været lignende hændelser på andre afdelinger, som bare ikke har opdaget det, men det er da lidt af en gåde,« siger Per Thorgaard.

Dagens Medicin ville gerne have hørt Drägers udlægning af sagen, men virksomheden har en politik om kun at svare på journalistiske henvendelser skriftligt, og hovedkontoret i Tyskland nåede ikke at svare inden deadline.