Standardsystemer på hospitalerne er en praktisk umulighed

Sundhedsminister Jacob Axel Nielsen (K) har flere gange givet udtryk for, at vejen frem for landets sygehuse er at følge i hælene på de gode eksempler på enkelte afdelinger, der har fået deres it-systemer til at fungere i praksis.

Men idéen om, at sygehusene skal være omfattet af ét enkelt standardsystem, som alle afdelinger landet over skal bruge, er en illusion, der ikke vil kunne fungere i praksis.

Det konkluderer Henriette Mabeck i sin ph.d.-afhandling ’Elektronisk medicinering i klinisk praksis’.

»Sygehusets lokale forhold og værdier betyder meget mere for anvendelsen end standardsystemets funktionalitet og design. Hvis lægerne og sygeplejerskerne ikke synes, standardsystemet er effektivt nok, redesigner de det, så det matcher forholdene i den lokale praksis. Denne diversitet mellem afdelinger betyder, at standardsystemer i klinisk praksis er en illusion, fordi lægerne og sygeplejerskerne tilpasser standardsystemet til den konkrete praksis,« fortæller Henriette Mabeck.

Hun mener godt, det rent teknisk kan lade sig gøre at udvikle et standardsystem, men i praksis vil det ikke kunne fungere.

»Du kan godt lave et standardsystem, men så snart det er kommet ud over rampen, vil det blive anvendt forskelligt. Det er i anvendelsen, det skal stå sin prøve. Systemerne er afhængige af de fysiske rammer og de opgaver, der er,« siger Henriette Mabeck.

Hvor svært kan det være?
I ph.d.-afhandlingen har Henriette Mabeck fulgt brugen af af Medicinmodulet, som er en del af den Elektroniske Patient Journal (EPJ), på Hæmatologisk Afdeling på Århus Sygehus og analyseret fordele og ulemper ved anvendelsen af systemet.

»Jeg har undersøgt, hvorfor det er så svært at få it-systemer til at fungere i den medicinske verden – hvorfor kan man ikke på hospitalerne, når man kan alle mulige andre steder? Mit fokus har været på brugerne af EPJ: Hvordan ser det ud fra deres side, hvad er en fordel eller en ulempe i det daglige, og hvordan håndterer de den forandring, det er, når der kommer et nyt it-system,« fortæller Henriette Mabeck.

Undersøgelsen viser, at Medicinmodulet giver gevinster i form af bedre læsbarhed og overblik, og at det letter kommunikation over afstande.

»Læsbarheden er meget tydeligere på skærm, og hvis ikke systemet er nede, så ved man, hvor det er – papirskemaerne kan være fjernet. Medicinen er der, hvor der er en pc. Det er generelt også en fordel, at når sundhedspersonalet skal formidle fra daghospital til afdeling, kan de se, hvilken medicin, der er givet. Det er også en fordel, at man skal ikke bruge tid på både at arkivere og genfinde data, og at man kan se præparaterne og slå op hvad et giver af bivirkninger, hvilke andre der er osv. Det er en klar fordel, at ting omkring medicin er samlet,« siger Henriette Mabeck.

Papiret har sine fordele
På trods af fordelene fortæller læger og sygeplejersker på Århus Sygehus i afhandlingen, at de somme tider oplever anvendelsen af Medicinmodulet som tidskrævende og besværlig.

Oplevelsen gør, at de i nogle tilfælde fortsætter med at gøre, som de hidtil har gjort, eller opfinder nye metoder. Personalet oplever, at Medicinmodulet og det valgte hardware ikke altid kan erstatte de fordele, som papiret giver som et medie, der er mobilt og til stede i forskellige situationer.

Det fungerer for eksempel både som grundlag for beslutninger og som registreringsark ved patientens seng, og det er designet af afdelingen selv.

»De synlige ting bliver brugt til at koordinere ting, der hele tiden skifter. Lidt ligesom en stafet – hvem har beskeden og hvordan får man givet den videre. Den, som har papirbeskeden, kan komme af med den og være sikker på, at vedkommende, når han kommer forbi, får beskeden. På et sygehus er der mange ting, der skal koordineres løbende mellem mange mennesker. Sundhedspersonalet er i bevægelse meget af tiden og kan ikke holde møder hele tiden. De arbejdsplaner, de laver om morgenen, bliver hele tiden ændret. I stedet for hele tiden at skulle afbryde, har personalet implicitte signaler som gør, at de ved, hvor langt hinanden er. Der giver papiret en synlighed,« siger Henriette Mabeck og uddyber:

»Det er jo enormt synligt, hvis der hænger en post-it lap. Selvfølgelig er der også risici ved en post-it, den kan falde ned eller blive taget. Det er selvfølgelig ikke problemfrit med de signaler, men det er nødvendigt i en praksis, som ikke bare er, at man fra morgenstunden laver et skema, som dagens opgaver så kører efter. Hvis du skal ind og se på en skærm, skal du først fjerne de andre, der måske bruger pc’en, og du skal logge dig på. Det tager tid.«

Dobbeltregistreringer kan være nyttigt
Henriette Mabeck konkluderer, at på grund af personalets forkærlighed for papirsystemer, dobbeltregistrerer de ved både at registrere medicinering i papirjournalen og i Medicinmodulet. En handling, som Henriette Mabeck ikke nødvendigvis ser som et problem.

»Medicinen bliver ordineret i Medicinmodulet, og det bruger sygeplejersken til at dosere efter i de fleste tilfælde. Men samtidig registreres det også i journalen, at der er ordineret. Når man registrerer to steder, er der en risiko for, at oplysningerne ikke stemmer overens. Den risiko gør, at en eventuel fejl bliver opdaget. Så spørgsmålet er, om det i nogle tilfælde er fornuftigt at dobbeltregistrere. Hvis vi kun registrerer et sted, hvordan kan vi så være sikker på, at det er rigtigt? Der sker jo menneskelige fejl, og vi kan alle sammen glemme,« siger Henriette Mabeck.

Manglende tværfaglig forståelse
Ph.d.-afhandlingen peger på, at såkaldt lineære modeller til beskrivelse af klinisk arbejde har spillet fallit, fordi de isolerer opgaver og ikke belyser, hvilken betydning materialet og det forskellige sundhedspersonale har for koordinering og kommunikation.

Forståelseskløften mellem det kliniske arbejde og it-udviklernes opfattelse bliver blandt andet skabt af, at it-folkene ser medicinering som en isoleret proces, der er adskilt fra de øvrige opgaver og rutiner i en klinisk afdeling, og som en proces, der foregår på samme måde, uanset om det er ordinering af hovedpinetabletter eller kemoterapi.

»En af hovedkonklusionerne i min forskning er, at it-systemerne bliver udviklet på baggrund af et billede, som ikke rigtigt stemmer overens med den kliniske virkelighed. Der er en tro på, at hvis vi bare får et system, der er godt nok, så kommer det hele til at fungere. Man glemmer alle de andre ting, der omgiver; at software i sig selv ikke er nok. Valg af hardware, hvor man stiller den, hvor mange der skal bruge pc’erne samtidig osv., er også afgørende faktorer for, hvordan systemet i praksis kommer til at blive brugt. Det er ikke nok at tro på, at hvis vi bare kan udvikle ét fantastisk system, så vil alting lykkes,« siger Henriette Mabeck og tilføjer:

»Hvis pc’erne er så gamle, at de dårligt kan bruges, eller hvis der er fire mennesker der skal bruge den samme pc samtidig, og de samtidig skal ind og ud af et enkelt dør, så fungerer det jo ikke. Man er nødt til at tænke bredere, end bare at se medicinering som en lineær proces, der går fra lægen via systemet til sygeplejersken, og så får patienten sin medicin. Der er mange andre processer, hvor der måske gives medicin til mange patienter på en gang. Man er nødt til at se på det mere netværksagtigt og se på de andre elementer, der indgår i processen og se på, hvordan de ting formes lokalt. Fordi indretningen af afdelingen er jo forskellig, personerne er forskellige, patienterne er forskellige, opgaverne er forskellige.«

En never ending proces
Henriette Mabeck mener, at det er vigtigt at inddrage sundhedspersonalet mere i udviklingen af it-systemerne.

»Der er først og fremmest behov for udvikling og erfaringer fra forskellige områder, og at udviklingen af systemerne ses som en proces frem for, at udviklerne kommer ud og interviewer nogle medarbejdere og så går tilbage til laboratoriet og omformer dem til den en lineær proces, som er til at forholde sig til, når man skal udvikle noget. I stedet vil det være mere konstruktivt med et meget mere interaktivt og fortsat samarbejde, hvor man hele tiden har en meget tættere dialog,« siger Henriette Mabeck og supplerer:

»Der er også brug for flere afprøvninger i praksis. En ting er laboratorieprøver eller test i lille skala, noget andet er, når systemerne kommer ud. Der er brug for et system, der er fleksibelt og åbent. Vi har, ikke bare sygehusene imellem, men også afdelingerne imellem, brug for nogle systemer, der kan tilpasses og en erkendelse af, at de har nogle forskellige vilkår.«

Henritte Mabeck mener, at der skal bygges videre på de erfaringer, sygehusene allerede har gjort sig, men at det er vigtigt at fokusere på, at it-systemerne skal være mere fleksible.

»Grundlæggende skal man bruge de erfaringer, man allerede har, og man skal have en åbenhed over for, at de nuværende systemer ikke er færdige – forstået på den måde, at vi ikke har fundet det system, som er det bedste af det bedste, og som fungerer alle steder. Det er stadigvæk en meget umoden teknologi i forhold til, at der hele tiden kommer nye ting. Jeg ser det som en never ending proces, fordi man hele tiden vil indhente nogle erfaringer, som vil gøre, at man ændrer på nogle ting. Efterhånden som det har varet flere år, tror jeg dog, teknologien vil stabilisere sig i større og større udstrækning, så systemerne bliver relativt ens, og det kun er designet og de sidste finish, man justerer på,« mener Henriette Mabeck.