Stik. Ud af 30-40 daglige patienter får seks-otte akupunkturbehandling hos Peter Christensen, Skødstrup ved Århus. — Foto: Jesper Balleby
Danske læger bruger udokumenteret behandling
Hundredvis af danske læger bruger millioner af skattekroner på udokumenteret behandling. De mener selv, at der er solid dokumentation for, at det virker, men et nyt stort studie af akupunktur mod smerter og en grundig gennemgang af Cochrane slår fast, at dokumentationen stadig mangler.
Blandt mange danske læger har der de seneste år bredt sig stemning af, at akupunkturens positive effekter endegyldigt er slået fast. Akupunktur bliver brugt til behandling af en lang række sygdomme, men det område, hvor dokumentationen er størst, og hvor der er lavet flest videnskabelige undersøgelser, er inden for smertebehandling.
Fire ud af otte praktiserende læger, der tilbyder akupunktur i deres almindelige lægepraksis, fortæller da også deres patienter, at det er dokumenteret, at akupunktur virker mod smerter. Det viser en lille rundspørge, som Dagens Medicin har lavet.
Men et nyt studium, publiceret som artikel i British Medical Journal, hævder, at dokumentationen mangler.
»Historisk set har akupunktur vundet frem som behandling mod smerter. Men ser man nærmere på de store Cochrane-reviews over randomiserede forsøg, så har man et problem som akupunktør. Der mangler god dokumentation for, at akupunktur virker,« siger Asbjørn Hróbjartsson. Han er seniorforsker ved det Nordiske Cochrane Center og hovedmanden bag artiklen.
Studiet, som er det første af sin art, sammenligner på baggrund af 13 randomiserede undersøgelser med 3.000 patienter effekten af akupunktur, placeboakupunktur og ingen akupunktur mod smerter.
»Vi kan se, at der er en lille - men klinisk ligegyldig - forskel (4 mm på en 100 VAS, Visuel Analog Skala, som bl.a. kan måle smerteintensitet ) på smertebehandlinger med placeboakupunktur og akupunktur. Der er en moderat forskel (10 mm VAS) på dem, der ikke fik akupunktur, og dem, der fik placeboakupunktur, men den varierer meget fra undersøgelse til undersøgelse,« siger Asbjørn Hróbjartsson.
Cochrane giver ingen dokumentation
At dokumentationen for, at akupunktur virker, er svagere, end mange læger tror, bekræftes af Peter Gøtzsche, overlæge og leder af det Nordiske Cochrane Center. Han har netop lagt sidste hånd på afsnittet om alternativ medicin i det nye Medicinsk Kompendium, og i den forbindelse har han nøje gennemgået de over 30 Cochrane-reviews, der er lavet om akupunktur.
»Ser man nøje på Cochrane, er de fleste Cochrane-reviews faktisk ikke særlig positive, og de fleste forsøg er desværre af dårlig kvalitet. Og jo bedre kvalitet forsøgene har, jo mere beskeden er effekten også. Dertil kommer en tendens til, at nogle af resumeerne er lidt for positive og har overdrevet de positive effekter mere, end hvad data kan bære,« siger han.
Asbjørn Hróbjartsson mener, at det for patienternes skyld er vigtigt, at lægerne sætter sig grundigt ind i den videnskabelige dokumentation.
»Jeg håber, de informerer deres patienter om, hvad dokumentationen er, for det er kun rimeligt, at de får at vide, hvad der er baggrunden for deres behandling. Hvad angår akupunktur mod smerter, ser det ud til, at det ikke virker ud over placeboeffekten. Det har patienterne ret til at få at vide,« siger han.
Fortolkningsstrid
Akupunktør, læge og professor ved Sheffield Universitet Palle Rosted er en af akupunkturens mest markante fortalere. Han er samtidig formand for Dansk Selskab for Evidensbaseret Akupunktur (DSEA), som kæmper for akupunktur på et videnskabeligt grundlag uden medianer, yin & yang og Qi, som de afviser som ren overtro.
Palle Rosted fastholder, at Cochrane-biblioteket rummer masser af dokumentation for, at akupunktur virker.
»Der er forskellige måder at fortolke de samme rapporter på, og derfor når vi frem til forskellige resultater. Men hvor de mener, at jeg og andre læger, der udøver akupunktur, tolker for positivt, så mener jeg, at de tolker for negativt,« siger han.
Ifølge Palle Rosted skyldes akupunkturens virkning, at nålene bremser smerteimpulser i det perifere nervesystem. Placeboakupunktur, hvor man bevidst stikker forkerte steder, vil derfor også have en positiv virkning mod smerter, mener han.
Vil have fair bedømmelse
Palle Rosted mener samtidig, at fordi akupunktur stadig betegnes som alternativ behandling, og fordi der stadig klæber megen overtro ved, bliver den mødt af meget større krav til evidens end de fleste andre behandlinger.
»Så man på ortodoks medicin med de samme briller, som man ser på akupunktur med, må man erkende, at der dagligt bliver udført mange behandlinger, der er langt dårligere videnskabeligt underbygget end akupunktur, Man bør give akupunktur den kredit, den fortjener – og så ikke mere end det,« siger han.
Det afviser Peter Gøtzsche pure.
»Jeg har intet imod akupunktur og stiller de samme krav til alle typer behandlinger. Men man skal også huske, at de læger, der bruger akupunktur, og som har indtryk af, at patienterne er glade for den, vil læse undersøgelserne i et positivt lys. Jeg vil ikke afvise, at akupunktur kan have en positiv effekt, men jeg kan altså ikke sige, at dokumentationen er der, når ikke jeg kan finde den,« siger han.
16,6 pct. af alle danskere - 719.000 personer - har benyttet en akupunktør uden for det etablerede sundhedsvæsen, viser den seneste Sundheds- og Sygelighedsundersøgelse fra 2005. Samme undersøgelse viste, at alene i 2005 fik 5,4 pct. af alle danskere - 234.000 personer – akupunktur.
600-2.000 læger bruger akupunktur
Dansk Medicinsk Selskab for Akupunktur angiver, at de har 600 praktiserende læger som medlemmer.
Et andet tal, der ofte bliver citeret, stammer fra Palle Rosted, professor, læge og akupunktør. Han vurderer, at tallet ligger på 1.500-2.000 - det svarer til 35-40 procent af de praktiserende læger. Beregningen er fra 2004 og bygger på tal ud fra en videnskabelig undersøgelse (Ugeskr. 2004;166(03):148) sammenholdt med antallet af praktiserende læger.
Mellem 600 og 2.000 læger vurderes altså at udøve akupunktur.
Et lille, uvidenskabeligt regnestykke om penge
- Standardprisen er et konsultationshonorar på 123 kr. Flere læger angiver, at de lægger et ’nålehonorar’ på 20-30 kr. oveni.
- Hvis hver læge, der udøver akupunktør, gør det én enkelt gang om ugen, er det 45 uger x 123 kroner = 5.535 kr. om året pr. læge.
- Hvis 600-2.000 læger giver én behandling om ugen, bliver prisen i alt:
3,3-11 mio. kr. årligt.
- Dagens Medicin skrev ud til en række praktiserende læger, der samtidig er medlemmer af Dansk Medicinsk Selskab for Akupunktur (DMSA). Ud af mange svar blev otte udvalgt, da de havde en ganske almindelig lægepraksis, hvor akupunktur var et supplerende tilbud. Flere delte lægepraksis med andre og fik henvist patienter fra deres kolleger.
- De otte fortalte, at de bruger akupunktur fra tre til 30 gange ugentligt.
- Gennemsnittet lå på 15 gange om ugen pr. læge.
- Hvis 600-2.000 læger giver 15 behandlinger om ugen, bliver prisen i alt på mellem:
50 og 166 mio. kr. om året.
Michael Dupont, PLO.
»Det er min opfattelse, at akupunktur bliver set som en accepteret del af sundhedsvæsnet. Især som behandling mod smertetilstande. Det er derfor heller ikke noget, vi har taget særlig stilling til.«
Thorkild Rotenberg, kontorchef, Lønnings- og takst-nævnet, Danske Regioner.
»Akupunktur har sådan en status, hvor lægerne gerne må bruge det, men det er ikke noget, vi kontrollerer. Vi mener ikke, at det er en merudgift for os, for der bliver ikke brugt penge ud over et konsultationshonorar, og patienten er jo alligevel hos lægen. Før Sundhedsstyrelsen har en mening om det, lader vi det være åbent.«
Morten Freil, formand for Danske Patienter.
»Vi mener, at der kan være store gevinster at hente ved at øge udbredelsen af alternativ behandling i sundhedsvæsenet. Men der er behov for at øge forskningen. Alternativ behandling skal være et supplement, og det skal selvfølgelig ikke erstatte konventionel behandling, hvis der ikke er fuld dokumentation for virkningen.«
Skriv en kommentar
Du skal være registreret som bruger for at skrive en kommentar. Registrering er gratis, og du kan skrive indlæg under dit fulde navn eller som anonym. Læs reglerne for debatten på dagensmedicin.dk her.Kommentarer
"Intet bevis er tilstrækkeligt til at fastslå eksistensen af et mirakel, medmindre beviset er af en sådan art, at det, at det skulle være forkert, ville være mere mirakuløst, end det, som det søger at bevise" (Hume 1988).
http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/TIDLIGERE_NUMRE/2009/UFL_2009_20/UFL_171_20_1659
http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/TIDLIGERE_NUMRE/2009/UFL_2009_20/UFL_2009_171_20_1659 Dette debatindlæg er skrevet af 2 speciallæger i almen medicin. Jeg synes, det er godt og fremsynet. Hvis man konkret skal kigge på praksis i almen praksis, illustrerer det meget godt nogle af de kritikpunkter, jeg mener eksisterer i dag. Akupunktur mod smerter og bendixmetode som behandlingsmetode mod angstlidelser er 2 af de udbredte eksempler, hvor der ikke udnyttes forskningsbaseret viden, og er et kæmpe gap mellem forskningsbaseret viden og lægers adfærd. Og det blot for at nævne nogle behandlingsområder, hvor det har konsekvenser for meget stor gruppe danskere, hvilken udredning og behandling de tilbydes hos den praktiserende læge. (Og hvor der jo også er opmærksomhed på de store samfundsøkonomiske udgifter fejldiagnostikken og fejlbehandlingen i almen praksis har.) Tænk på hvor mange danskere, der er på overførselsindkomst, som kunne være undgået ved godt lægearbejde. (Og som det fremgår af et af de øvrige indlæg, men er enhver praktiserende læge bekendt - så har danskere jo kontakt med deres læge ca 12 gange årligt, så det er ikke fordi lægen ikke har mulighed for at stille den rigtige diagnose..)
Det er klart, at læger må bevare samme selvstændige kritiske stillingtagen til behandlingsmetoder, uanset om de befinder sig på sygehus eller i almen praksis. Der er mange faldgruber, hvis du ikke tager hensyn til de forskellige mulige "forvrængninger" der findes ved "markedsføringen". Om udsagnene så kommer fra medicinalproducenter, akupunktører eller kursusledere er underordnet. Det er stadig lægens eget ansvar at tage stilling til kvaliteten af den behandling, han/hun tilbyder. Det er nonsens at give akupunktur særstatus. Der ER lavet undersøgelser, og det er disse undersøgelser, der må danne basis for lægens stillingtagen. Alternativet er nemlig oplagt, at der ikke er mulighed for at bremse indførelse af alle mulige tvivlsomme interventioner, og at de gode nye interventioner der udvikles ikke bliver implementeret i tilstrækkelig grad. Det bliver for tilfældigt, om lægen holder sig opdateret, og indfører nye og bedre behandlingsmuligheder efterhånden, som de bliver tilgængelige. Jeg tror nok, der er mere fokus på implementering af evidensbaserede behandlingsmetoder på sygehusene, hvor der er tættere samarbejde mellem flere læger dagligt. (Du bliver jo konfronteret med det, hvis du har valgt behandling hos patient, som strider mod de øvrige lægers mening om, hvad der er mest hensigtsmæssigt.)
For så vidt enig i ovenstående. Jeg bruger ikke selv akupunktur, men det er mit indtryk, at det overvejende bruges mod kroniske smerter. Her er der i mange tilfælde ingen god, etableret behandling. Alle læger har en række patienter med kroniske smerter. Disse er ofte gennemundersøgt. har været hos div speciallæger ( rheumatologer, smertelæger, psykiatere) uden,at det har været muligt at stille en diagnose. Hvis nogle her bruger akupunktur er det ok med mig - selvom det ervt er en placeboeffekt, der udnyttes. Udover dette er jeg også særdeles kritisk overfor "hokus pokus". Jeg vil dog tillademig at indvende,at ogsåmeget af det, der foregår på sygehuse (ofte tilskyndet af myndigheder via div kampagner) hviler på et spinkelt grundlag. Slutteligt viljeg nævne, at mange s.k. seriøse undersøgelser er sponseret af industrien. Det er tidl påvist, at dette i kraftig grad påvirker artiklernes konklusion i retning af positiv holdning overfor medicin /sænkning af grænser for behandling etc.
Hvor er det dog essentielt med denne diskussion.. Alle de konferencer om "fremtidens praksis" - og så kraftig ignorance af de seriøse forhindringer for forandringer, der tilgodeser gevinsterne ved den forskningsbaserede viden. Det er nødvendigt, at se problemerne i almen praksis i øjnene. En del af dem handler om manglende respekt for forskningsresultater. Der er en tradition i almen medicin for at koble videnskabelig tilgang til noget "ikke-humanistisk", hvor man ikke prioriterer det menneskelige. Og det er jo den anden vej rundt. Det er respektløst overfor mennesket med helbredsmæssige problemer ikke at udnytte den viden, der møjsommeligt er indhentet fra videnskaben. Desuden vil de unge læger slet ikke være med til denne "gamle" stil. Man kan ikke rekruttere yngre dygtige læger, som ikke vil forholde sig kritisk til dem, der mener, at det er acceptabelt at tilbyde dokumenteret uvirksom behandling til mennesker med plagsomme lidelser, der er gode behandlingsmuligheder for.. Lyt dog til al den modstand der er, mod de "gamle" useriøse praktiserende læger, der uselekteret vælger de ting på hylderne, som de tror vil sælge hos patienterne, uanset kvalitet! Desværre var der nogle nu pensionerede karismatiske læger, der påstod at de havde opskriften på god almen medicin. De anbefalede psykoanalyse og alternative behandlingsmetoder - og de rokkede sig ikke en milimeter på trods af alle de undersøgelser, der viste bedre resultater end deres gamle overtro. Dygtige illusionister var de - og så lette at pille ned med statistik..
»Det er min opfattelse, at akupunktur bliver set som en accepteret del af sundhedsvæsnet. Især som behandling mod smertetilstande. Det er derfor heller ikke noget, vi har taget særlig stilling til.« (citat Michael Dupont.) Michael Dupont: Du er jo læge.. Hvis du undersøger effekten af akupunktur mod smertetilstande, således at du kender resultaterne af de bedre undersøgelser, der er publiceret - hvordan vil du så rådgive om behandlingsmuligheder ved smertetilstande? Hvad ved du som læge om effekt ved forskellige interventioner mod forskellige former for smertetilstande.. (Forbigående, kroniske samt mennesker med MUS?) Hvad vil borgere i Birkerød som for eksempel tilhører din praksis få af rådgivning fra dig om deres muligheder? Hvad er din holdning som en af repræsentanterne for speciallæger i almen medicin - altså det største lægelige speciale i DK - om hvilket grundlag læger skal udtale sig udfra? Er du uenig med ugens leder i UFL om, at der skal tilstræbes forskningsbaseret viden som baggrund for behandlingen i almen praksis?
Eftersom det fylder ret meget i almen praksis - og konfronterer den videnskabelige tilgang, der ellers er kendetegnet ved lægevidenskab, skal det simpelthen "rykke".. Hvis akupunktur bliver blåstemplet for praktiserende læger at benytte som behandlingsmetode, så kræver det svar på, hvad "sygesikring" (politikere), PLO og sundhedsstyrelse mener om, hvis autoriserede læger tilbyder behandling med øvrige alternative behandlingsmetoder. (Hvor det er dårlige belyst, om behandlingen simpelthen er uden effekt udover placebo.) Må læger tilbyde aromaterapi på sygesikringens regning? Må de påstå, at der er dokumenteret effekt af homeopati mod influensa? Må de afsætte 10 planlagte konsultationer til at spille tarot med patienten?
Det er en spændende problemstilling. På den ene side bør behandling så vidt muligt være evidensbaseret. Vi bør som læger ikke betjene os af hokus-pokus. På den anden side kan man i visse tilfælde også godt sige, at hvis patienten får det godt (som følge af placebo-effekt) så kan vi jo også være glade. Det forudsætter selvfølgelig, at behandlingen er gratis. At behandlingen er ufarlig og, at patienten ikke fratages anden relevant (evt livsvigtig) behandling. Problemet er nok især relevant ved (kroniske) smertetilstande. jeg mener dog også, at man forud bør fortælle patienten, at behandlingen er udokumenteret. selv bruger jeg ikke akupunktur,men giver mange blokader (ylokain/depomedrol),som mange jo også mener er uden virkning.
Tak til Dagens Medicin for at tage denne kartoffel op, som ingen andre vist vil røre. Det er satme tiltrængt, men se om det rykker ved noget alligevel ...
Jeg glemte at nævne, at der er yderst veldokumenteret effekt af placebo mod en lang række tilstande. Der er altså en vis effekt af at "lyve" - og denne effekt afhænger af, hvor overbevisende "løgneren" er. Et eksempel herpå er, at jo dyrere medicin er, jo større effekt har den - prisen har placeboeffekt i sig selv. Betyder dette, at man derfor som læger vil blåstemple alt, der har god placeboeffekt og ingen bivirkninger udover velbegrundet manglende tillid til lægers udsagn om behandlingseffekt?
Det er helt væsentligt at skelne mellem manglende dokumentation for effekt og dokumentation for manglende effekt. Med disse undersøgelser som baggrund er der jo helt overbevisende dokumenteret viden om manglende effekt af akupunktur overfor placebo. Få alternative behandlingsmetoder er undersøgt så grundigt som akupunktur. Hvis befolkningen skal tro på lægers udsagn om behandlingsmuligheder ved forskellige sygdomstilstande, skal læger kunne skelne. Der er dokumenteret effekt af panodil ved en række smertetilstande - og panodil er langt billigere end akupunktur, som er dokumenteret uvirksomt mod smerter.
Ja det er dejligt blot i disse få artikler at se ordene ude på skrift: skepsis overfor evidens osv. er det ikke herligt, at mennesker der arbejder med den form for videnskabelig uddannelse får lov til at sprede den form for uvidenhed overfor medicinstuderende og patienter : ) "Accepteret og anerkendt behandlingsmetode". Det er præcise ord. På trods af effektforsøgene..
Hvor er det dejligt at Dagens Medicin endelig har åbnet for den her sæk lopper i det danske sundhedsvæsen. Jeg har længe syntes det er enormt bekymrende at vores ældre (kommende) kolleger med lukkede øjne omfavner alternative behandlingsformer baseret på tro og religion, som noget der er "alment accepteret". Det strider mod hele den evidensbaserede og videnskabelige udvikling som medicin har gennemgået de sidste 70 år og underminerer den autoritet som læger ellers har i befolkningen. Befolkningen tror jo at lægestanden har accepteret at akupunktur virker, og dermed zoneterapi, craniosakralmassage, irislæsningog andre behandlinger baseret på samme grundlag som akupunktur (og med ca. samme evidens).
Thorkil Rotenberg: Hvorfor mener I, at patienten "alligevel er hos lægen", så det derfor ikke bliver en merudgift? Når der aftales konsultationsrække til akupunkturbehandling, er det jo ekstra konsulationer, det drejer sig om.
Fler artiklar
Lægeformand: Tiggerbreve er pinligeFlere nyheder
- Abonner på nyheder:
- Nyhedsbrev
- RSS
- Mobil
Magtens Top 100
Dagens Medicins Magtpanel har vurderet de mest indflydelsesrige personer i sundhedssektoren. (15 januar)
Det kunne da være smukt, hvis bolden begyndte at rulle. Mon den også ville kunne forstyrre landets obstetrikeres tornerosesøvn, eller skal akupunktur fortsat være et eksotisk "tilbud" til fødende kvinder?