»Fordi vi følger op på patienterne, kan vi være mere ’large’ med at sende dem hjem«

Når den ældre fru Jensen indlægges på medicinsk afdeling på Regionssygehuset i Silkeborg, er det den konkrete årsag til indlæggelsen, der er i fokus. Men efterhånden som specialisterne går i gang med deres undersøgelser, dukker stadig flere konkurrerende lidelser op, og den oprindelige årsag til indlæggelsen glider nemt i baggrunden.

Holder fokus
Og hvem skal så holde fokus på, hvad der egentlig var årsagen til indlæggelsen, og hvordan behandlingen skal prioriteres? På medicinsk afdeling er det afdelingens såkaldte Shared Care Team (SCT), som står klar til at tage ansvaret for de komplekse patienter. SCT består af en afdelingslæge, to sygeplejersker og en fysioterapeut. Teamet er meget hurtigt på banen, når en patient indlægges på medicinsk afdeling, fortæller afdelingslæge Jan Nibro.

»Så snart patienten er modtaget og tilset af en speciallæge, overtager vi ansvaret. Som læge bliver jeg en ekstra mand i det akutte arbejde. Jeg skal hele tiden fastholde fokus på, hvad årsagen reelt er til indlæggelsen, prioritere og inddrage mine speciallægekolleger i den videre behandling, justere den igangværende behandling og sætte andre undersøgelser i gang,« fortæller Jan Nibro.

Den sociale dimension
SCT skal koordinere patientforløbene, og hovedopgaverne er at varetage forebyggende indlæggelser, afkorte indlæggelser og forestå komplicerede udskrivelser. Den sociale dimension tænkes ind i hele patientforløbet. Jan Nibro er i modsætning til de øvrige speciallæger på afdelingen almen mediciner og har erfaring med gerontopsykiatri, og han har erfaring fra geriatrisk team på Århus Sygehus.

Tænker på tværs
For SCT er det vigtigt at være på en afdeling, hvor teamet kan trække på specialister fra mange felter. Omvendt skal teamet arbejde på tværs af specialerne.

»Specialerne fokuserer på deres ekspertise. Derfor udnyttes specialisternes ressourcer ikke optimalt med de komplekse patienter. Vi kan tænke på tværs af snævre faggrænser,« mener Jan Nibro.

En væsentlig funktion for SCT er at sikre, at der er fremdrift i patientforløbene.

»Er du først på en sengeafdeling, går tingene langsommere, og patientens funktionsniveau nedsættes. Der sker et ’diagnoseskred’. Patienten risikerer at blive en øvelse i at finde flest intern medicinske diagnoser og problemer. Det er bl.a. derfor, det er så vigtigt for os i SCT at fastholde fokus på den oprindelige årsag til indlæggelsen og huske at forholde os til den,« siger Jan Nibro.

Hurtigere i eget hjem
SCT’s arbejde på afdelingen betyder, at patienten ofte kan udskrives hurtigere end ellers. Men udskrivningen sker først efter en grundig planlægning af det videre forløb. Pårørende og egen læge orienteres om den behandling, som er foretaget – og teamet taler altid direkte med egen læge.

»Vi afstemmer forventningerne til det videre forløb med hjemmeplejen og pårørende, og vi følger op på udskrivningen og tager hjem til patienten efter nogle dage. Fordi vi følger op på patienterne, kan vi bedre tillade os at være mere ’large’ med at sende dem hjem,« mener Jan Nibro.

DSI Institut for Sundhedsvæsen har evalueret SCT og konkluderer, at SCT har en række styrker, som tilsammen betyder, at teamet har bedre forudsætninger end afdelingerne på hospitalet for at sikre et mere sammenhængende patientforløb. Teamets styrker er ifølge DSI bl.a. især langsigtet fokus på en god tilbagevenden til primærsektoren, udskrivningsmøder og udgående aktiviteter, god dialog med patienter og pårørende, troværdighed og fleksibilitet.

Hvad skal sygehusene gøre for at sikre de medicinske en ordentlig behandling?