Mindst fire ud af fem nyhenviste leddegigtpatienter skal behandles med den billigste biologiske medicin. Gør I ikke det, bliver I straffet på økonomien. Så kontant er udmeldingen fra koncernledelsen i Region Hovedstaden til lægerne på regionens reumatologiske afdelinger. Det fremgår af et notat fra juli om indførelse af det, som regionens koncernledelse kalder ’en særlig korrektion af budgettilførslen’ på regionens reumatologiske afdelinger.

Som den eneste region i landet har Hovedstadens Sygehusfællesskab og senere Region Hovedstaden i mere end tre år haft instrukser for brug af biologisk medicin, som indskrænker lægernes ret til at vælge den medicin, de mener er bedst for patienten. Mindst 80 pct. af de nyhenviste leddegigtpatienter skal sættes i behandling med det biologiske middel Remicade, mens de konkurrerende – og dyrere – midler Enbrel og Humira kun må anvendes, hvis patienten ikke har tilstrækkelig effekt af behandling med Remicade.

I samtlige andre regioner har reumatologerne fri råderet til at ordinere det præparat, de ønsker. En fremtrædende reumatolog i Region Hovedstaden, som Dagens Medicin har talt med, så gerne den frihed genindført i regionen. Reumatologen er anonym, idet han frygter, at det kan være til skade for patienterne, hvis vedkommende står åbent frem med sin kritik på nuværende tidspunkt.

»At vi ikke selv kan vælge det lægemiddel, vi mener passer bedst til den enkelte patient, er dybest set et udtryk for mistillid til vores faglige dømmekraft. Der er tale om en række dyre midler, og jeg har forståelse for, at regionen skal kunne styre økonomien – hvad vi naturligvis bidrager til. Men vi er ikke vant til den form for skrappe udmeldinger, som i øvrigt slet ikke er nødvendige, fordi vi allerede lever op til kravene,« siger reumatologen.

Ligeværdige
»Ud fra en faglig vurdering er midlerne ligeværdige. Den reelle pris på de enkelte midler er vanskeligere at gennemskue, fordi vi kun kender listepriserne og ikke de rabatter, regionen kan opnå hos producenterne. Men formodentlig er der kun små forskelle, fordi Remicade kræver hospitalsbehandling, og mange Remicade-patienter må sættes op i dosis. Derfor så jeg helst, at vi ud fra en faglig vurdering af den enkelte patient, effekt, bivirkninger, pris m.v., selv kunne vælge frit,« mener reumatologen.

Fratages ordinationsretten
Professor Henning Bliddal, Parker Instituttet på Frederiksberg Hospital, har ud fra data fra Danbio (den kliniske database, som de reumatologiske afdelinger registrerer effekt af behandling med de biologiske midler, smerter, bivirkninger etc. i, red.) sammenlignet effekt, tolerance og pris forbundet med brug af Remicade, Enbrel og Humira.

Hans analyse peger på, at Humira og Enbrel målt på effekt og symptomlindring er mere effektive end Remicade, at færre Enbrel- end Remicade-patienter må stoppe deres behandling på grund af manglende effekt eller bivirkninger, og at der kan være en beskeden økonomisk gevinst ved at bruge Remicade frem for Enbrel og Humira. »Nogle leddegigtpatienter skal have Remicade som hospitalsbehandling, fordi de ikke selv er i stand til at administrere behandling derhjemme. Problemet er at gennemtvinge et økonomisk begrundet behandlingsvalg i strid med evidensen. Derved fratager man både læge og patient et naturligt valg mellem relativt ligeværdige produkter. Det frie valg er koblet fra på et spinkelt grundlag,« mener Henning Bliddal.

Prisen er stort set ens
Overlæge Claus Rasmussen, reumatologisk afdeling, Sygehus Vendsyssel i Hjørring, har analyseret de faktiske medicinomkostninger til biologisk behandling af leddegigt. Han konkluderer, at den reelle pris på de tre midler stort set er ens, og at det derfor er misvisende at vælge middel alene ud fra listeprisen. På papiret koster Enbrel og Humira begge ca. 123.000 kr. om året per patient, mens Remicade kun koster ca. 66.000 kr. Men ved at analysere det aktuelle forbrug af de tre typer biologisk medicin per patient på de reumatologiske afdelinger i Hjørring, Esbjerg og Frederiksberg fandt Claus Rasmussen frem til, at den gennemsnitlige dosis af Remicade var 46 pct. over den anbefalede. Dertil kommer udgifter til ambulant behandling, typisk hver ottende uge. Samtidig sænkede behandlingspauser udgifterne til Enbrel og Humira.

I Claus Rasmussens region, Nordjylland, kan reumatologerne vælge frit.

»Som læger forsøger vi også at efterleve sundhedslovens paragraf om økonomisk ordination, men vi har ingen skriftlige instrukser fra vores overordnede om brug af biologisk medicin – og ønsker det heller ikke,« siger Claus Rasmussen.

I Region Sjælland kan reumatologerne vælge frit, men vælger oftest Remicade, siger ledende overlæge Mette Harreby, reumatologisk afdeling på Køge Sygehus.

»Regionsledelsen har tillid til vores faglige vurderinger, og der har aldrig været hverken administrativ eller politisk indblanding. Vi tager meget individuelle hensyn til patienterne, men medmindre andre faktorer spiller ind, vælger vi ofte Remicade. Det skyldes også, at vi har kendt Remicade i lang tid og har stor erfaring med at bruge midlet,« siger Mette Harreby.

Vurderer afledte udgifter
Region Syddanmark giver reumatologerne fri råderet over udbuddet af biologisk medicin, fortæller John Knudsen, konst. ledende overlæge på reumatologisk afdeling på Odense Universitetshospital.

»Vi prøver at tage udgangspunkt i, hvad der er den mest hensigtsmæssige behandling for den enkelte patient. I forhold til valget af behandling medtænker vi også, hvilke omkostninger der er ved hver type medicin, f.eks. omkostninger for sygehuset ved ambulant behandling, tabt arbejdsfortjeneste for patienten, osv.,« siger John Knudsen.

Også i Region Midtjylland har politikere og administration tillid til reumatologernes dømmekraft. Valget af præparat sker uden indblanding oppefra i systemet, siger professor Kristian Steengaard-Pedersen, reumatologisk afdeling på Århus Sygehus.

»Valget beror alene på en faglig vurdering af den enkelte patient og de faglige argumenter. Diagnose, sygdomsaktivitet, individuelle kriterier og patientens evne til at samarbejde om behandlingen er nogle af de parametre, vi bruger, når vi vælger behandling,« fortæller Kristian Steengaard-Pedersen.

Straffes økonomisk

  • Notat fra Region Hovedstaden, siger, at der nu er økonomiske samktioner ved at vælge et andet produkt end Remicade.
  • Ordningen begynder 1. januar 2009, oplyses det. Notatet er dateret 3. juli 2009, og ordningen sker derfor med tilbagevirkende kraft.
  • Vælger en læge Humira eller Enbrel, kommer det til at koste hospitalet dyrt. »Beløbet fragår herefter hospitalets budgetramme varigt,« hedder det advarende.