Læger får manual til døden

Religion må ikke længere være tabu for de ansatte i sundhedsvæsenet. I takt med, at der kommer stadig flere patienter med en anden religiøs og kulturel baggrund, bør sygehusene indarbejde rutiner, der gør det naturligt at forholde sig til patienternes religiøse ønsker, især i den sidste fase af deres liv.

Det er den klare besked fra et udvalg af læger fra landets intensivafdelinger, som har problemet tæt inde på livet ved behandling af døende patienter. Udvalget foreslår bl.a., at afdelingerne kan trække på religiøse ledere som mæglere, hvis der opstår konflikter med pårørende, når udsigtsløs behandling skal stoppes.

Udspillet kommer i en ny vejledning om etik i forbindelse med ophør af livsforlængende behandling, som en arbejdsgruppe er ved at lægge sidste hånd på. Gruppen er nedsat af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin, og planen er, at ikke kun læger, men også andre faggrupper og befolkningen generelt åbner for en debat om etik i den sidste fase af livet. Og her er sundhedsvæsenets holdning til religion et af de spørgsmål, der trænger sig på, siger lægelig direktør Torben Mogensen fra Hvidovre Hospital, som har deltaget i arbejdet med vejledningen.

»Siden 1970’erne har vi i sundhedsvæsenet leget, at religion findes ikke. Det har bl.a. medført, at folk har været nervøse ved at tale om religion med andre ansatte og med patienterne og deres pårørende. Men nu er der ingen vej uden om, selv om det sikkert vil være grænseoverskridende for nogle at skulle spørge til patienternes religiøse og kulturelle baggrund,« siger Torben Mogensen.

Spiller voksende rolle
Baggrunden for forslaget er, at især de ansatte på intensivafdelingerne oplever, at religion og kultur spiller en voksende rolle, når pårørende inddrages i beslutninger om, hvornår en udsigtsløs behandling af døende skal stoppe.

Et andet medlem af udvalget, overlæge Hans-Henrik Bülow fra Holbæk sygehus, har forsket i området i nogle år efter en oplevelse på en intensivafdeling på et københavnsk hospital:

»Vi reddede en ældre mand med hjertestop, som var muslim, men han blev svært hjerneskadet og kunne se frem til enten at ligge bevidstløs på et plejehjem eller dø. Sønnerne var meget bastante i deres krav til os. Vi skulle gøre alt for at holde ham i live trods udsigterne. Det valgte vi ikke at gøre, og det blev de meget vrede over. Vi fik ikke den klagesag, som de truede med, men det var tydeligt for mig, at vi ikke havde gjort arbejdet godt nok, og derfor gik jeg i gang med at undersøge de forskellige religioners holdninger.«

Hans arbejde er nu mundet ud i et skema, som alle afdelinger kan hænge op og bruge, hvis de vil have en hurtig orientering om, hvordan de største trossamfund stiller sig til de sværeste beslutninger i den sidste fase af behandlingen. Det gælder bl.a. smertelindring, der kan fremskynde døden, stop for kunstig ernæring, stop for igangsættelse af nye behandlinger, ophør med behandling og organdonation.

Mere komplekst
Skemaet dokumenterer, at protestanter har lettest ved at acceptere den praksis, som intensivafdelingerne følger, hvor man stopper behandling, når den er udsigtsløs, mens katolikker og muslimer er betænkelige ved enkelte elementer. De mest kritiske er de ortodokse jøder og græskortodokse, som vil fortsætte behandlingen til det sidste, uanset om den er nytteløs. Formanden for arbejdsgruppen, overlæge Mogens Skadborg fra Århus Sygehus, understreger dog, at billedet er mere komplekst, end man kan fange i et skema:

»Vi har lavet skabelonen for at gøre vores kolleger opmærksom på, at mennesker er forskellige. Den giver ikke alle svar, men den kan inspirere til, at man orienterer sig hos patienten om, hvad de mener. Det er vigtigt at huske, at alle muslimer eller alle hinduer ikke har samme holdning, og derfor er det vigtigt, at vi taler med patienterne og de pårørende om det.«

Må ikke fjerne håbet
Lægerne bag udspillet peger på, at forståelsen af patienternes og de pårørende religion er vigtig, når man skal forklare, hvornår behandlingen ikke øger chancerne for at vende tilbage til livet, men blot forlænger dødsprocessen. Det gælder bl.a. spørgsmålet om, hvor meget patienten skal vide om sygdomsforløbet:

»I en del religioner, især de asiatiske, må man ikke tage håbet fra patienten, og derfor er det set med deres øjne dårlig lægegerning at lægge tingene åbent frem, som vi plejer. I stedet skal man indgyde håb til det sidste. Sådan er vi jo slet ikke vant til at tænke, og det er vigtigt at vide.«

Udvalget har ikke taget religionerne op til debat, fordi man vil ændre på behandlingspraksis. Tværtimod understreger lægerne, at åbenheden skal sikre, at man ikke tager forkerte hensyn ud fra en misforstået opfattelse af patienternes ønsker.

»Det er nogle år siden, jeg selv stod med problemerne på intensivafdelingen, men jeg kan huske, at vi nogle gange tog særlige hensyn, når vi vidste, at det var en stærkt religiøs katolik eller muslim. Det kunne f.eks. være at vente med at stoppe med behandlingen, fordi vi regnede med, at det ville de ikke have. Men vi talte ikke med patienten eller de pårørende om det, og hvis vi havde gjort det, ville det i mange tilfælde vise sig, at de godt kunne acceptere, at vi stoppede behandlingen,« siger Torben Mogensen.

Åbenhed om personalets religion
Åbenheden om religion skal ikke kun gælde patienterne og de pårørende, understreger udvalget. Overlæge Hans-Henrik Bülow peger på, at det er veldokumenteret, at personalets religiøse holdninger kan spille en rolle, når de svære beslutninger skal træffes, og derfor er det vigtigt, at det kommer åbent frem.

»Når vi i stigende grad får læger fra Indien og medarbejdere fra mange forskellige lande, bør vi også sikre os, at de kender og forstår det danske værdisæt. Det er vigtigt, bl.a. fordi det er påvist, at vi i Nordeuropa tager flere aktive beslutninger om at stoppe behandling eller undlader at iværksætte behandling end i Sydeuropa. Den forskel er kulturelt og religiøst betinget, og det er vigtigt at være opmærksom på, fordi afdelingen skal have et fælles værdisæt at arbejde ud fra,« siger Hans-Henrik Bülow.

Udkastet til vejledning skal i november drøftes på årsmødet i DASAIM.

Eksempler på holdninger og standpunkter

• Katolikker. Den katolske pave har udsendt erklæringer i 1995, 1997, 2000 og 2006 om, at ophør med udsigtsløs terapi er tilladt. Smerte og lidelse bør behandles. Nogle katolikker ønsker en præst til stede ved dødslejet.
• Muslimer. Livsafslutningsbeslutninger accepteres hos uafvendeligt døende. Det blev besluttet på to islamiske konferencer i 1986 og 1988. Beslutningen skal ske i tæt samråd med familien. Det er vigtigt, at familiemedlemmer har mulighed for at bede for patienten. Hvis der er mulighed for det, kan der inviteres en imam for at velsigne patienten.
• Iranere. Iranere afviser beslutninger om at stoppe udsigtsløs behandling.
• Buddhister. Døden er en integreret del af livet. De tror på reinkarnation. Derfor er der ingen grund til at forlænge livet unødvendigt. Herunder skelnes der mellem ældre kinesere, som mener, at omtale af døden er tabu, og yngre, som mener, at et menneske, der lider, skal have ret til at vælge døden.
• Japanere og koreanere. Japanere ønsker, at familien er med til at tage beslutninger om livsafslutning.
• Koreanere mener ikke, at mennesket har magt til at tage beslutninger om livsafslutning.
• Hinduer. Det er svært at generalisere hinduers forhold til beslutninger om afslutningen på livet, fordi der ikke eksisterer en overordnet hinduistisk autoritet. Det er vigtigt at give dem mulighed for ritualer på dødslejet. I de fleste asiatiske kulturer skal en patient beskyttes mod byrden ved at vide noget om sin sygdom.
• Jøder. Der skelnes mellem ikke-ortodokse, som accepterer ophør af udsigtsløs behandling, og ortodokse, som mener, at livet er helligt og skal bevares så længe, det er muligt.
• Protestanter. Accepterer livsforlængende behandling og ønsker den, når det er indiceret. Når pårørende konfronteres med, at yderligere behandling af patienten er udsigtsløs, accepterer de tilbud om indstilling af terapi.

Eksempler fra hverdagen
Sådan kan viden om patientens religion bruges

• En patient, der tilhører Jehovas Vidner, er indlagt på intensiv afdeling til respiratorbehandling pga. respirationinsufficiens forårsaget af fremskreden myasthenia gravis (svær muskeltræthed, red.). Der anbefales behandling med plasmaferese. Patienten afviser behandlingen, for der skal sandsynligvis gives immunoglobuliner og human albumin undervejs. Der tages kontakt til Jehovas Vidners ’Hospitalsinformation’. Derefter kan det oplyses til patienten, at deres Bibel kun har taget stilling til indtagelse af erythrocyt suspension, leukocytter, thrombocytter og frisk frosset plasma. Andre nedbrydningsblodprodukter er det ikke forbudt at modtage. Patienten accepterer herefter behandlingen.
  
• Ung patient fra Asien, muslim, kendt med thalassemia major (alvorlig form for anæmi, red.), indlægges på intensiv afdeling med lungebetændelse og dør kort efter. Patienten arbejder i Danmark og har ingen pårørende i landet. Afdelingen tilkalder en imam til at udøve den muslimske ceremoni ved døden.