Opgør med vanetænkningen

På Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling K på Bispebjerg Hospital er stuegang afskaffet, alle patienter tildelt en personlig læge og en kontaktsygeplejerske, og sekretærer erstattet af en økonom.

Det er nogle af de mange initiativer, som har givet en langt større patienttilfredshed og en større ensartethed i behandlingstilbuddene. Afdelingen får Dagens Medicins initiativpris, Den Gyldne Skalpel 2002.

Indtil fornylig mødte operationssygeplejerskerne, der skulle i morgenvagt i weekenden, kl. 7.30 på Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital. Og så kunne de bruge halvanden time på at vente på lægerne, der først mødte kl. ni, før de kom i gang med de første operationer:

»Nu møder både læger og sygeplejersker kl. otte, for at udnytte tiden bedst muligt. Det gav selvfølgelige en del surhed blandt lægerne i begyndelsen,« siger ledende overlæge Henrik Harling med et svagt skuldertræk.

Lægernes ændrede mødetider er et eksempel på et af de mange opgør med uhensigtsmæssige rutiner, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling har taget gennem de seneste år. Afdelingen har gennem de seneste 12 år arbejdet målrettet med at forbedre behandlingen af patienter med tyk- og endetarmskræft, som er den næsthyppigste kræftform. Indførsel af personlig læge og kontaktsygeplejerske, planlagte patientforløb, ekspertgrupper, brug af kliniske databaser og kommunikationstræning er taget i brug for at skabe helhedsorienterede behandlingsforløb for patienterne.

Færre specialister pr. patient

Værdien af at tildele patienterne personlig læge og kontaktsygeplejerske måles løbende, og viser bl.a., at antallet af forskellige specialister, patienten havde kontakt til under indlæggelsen, blev halveret ved indførelsen af det personlige lægesystem ? fra 3,3 til 1,6. Andelen af patienter, der udelukkende havde kontakt til én specialist, steg fra 0 til 50 procent.

»Kritikere af en ordning med personlig læge vil måske argumentere, at flere par øjne ser bedre end ét. Men en gennemgang af journaler foretaget af et eksternt panel af speciallæger fra andre kirurgiske afdelinger, fandt flere ikke-tilfredsstillende forløb blandt de patienter, der ikke havde haft en personlig læge. Frygten for at miste lægefaglig kvalitet er ubegrundet,« mener Henrik Harling.

Indførsel af helhedsorienterede behandlingsforløb har haft en afsmittende effekt på patienttilfredsheden: Sammenhæng og logik i behandlingen har i sig selv betydning for patienternes tryghed og tilfredshed med kvaliteten af behandlingen. En spørgeskemaundersøgelse, der i samme tidsperiode blev gennemført på Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling og i et naboamt, viste, at andelen af tilfredse patienter var 86 procent på Bispebjerg, 66 procent i naboamtet.

Afdelingens ordning med kontaktsygeplejersker ? der varetager alt, hvad patienten har behov for fra indlæggelse til udskrivelse ? er et væsentligt bidrag til den øgede patienttilfredshed. Sammen med det personlige lægesystem betyder det, at patient og pårørende oplever en god kontakt, kontinuitet, koordination og opfølgning.

Ressourcerne er der

Men selv om afdelingen så entydigt har positive erfaringer med indførslen af personlig læge og kontaktsygeplejerske, er det efter Henrik Harlings vurdering svært at overbevise andre sygehusafdelinger om fordelene ved at kopiere modellen:

»Når jeg taler med kollegaer fra andre sygehuse kommer det næsten som en refleks, at ?vi mangler ressourcer til at gøre det samme, som I har gjort?. Men hvis man vil og tør gøre forsøget, kan det lade sig gøre. Kender man sine patienter er tidsforbruget ikke så stort.«

Én af metoderne til at frigøre mere tid til afdelingsledelsens engagement i projektarbejde har været at erstatte to sekretærer med en afdelingsøkonom. Han kan varetage størsteparten af det tidskrævende administrative arbejde for Henrik Harling og ledende oversygeplejerske Birgit Ottsen. Samtidig er ledelsesopgaver lagt over på de fire afsnit på afdelingen:

»Hvert afsnit har fået en ledelse med reelt ledelsesindhold. De fordeler selv lægerne efter de behov, der er på afsnittet, og overvåger, at de kliniske retningslinier følges. Det er ikke min opgave ? det er deres ansvar. Min opgave er at motivere folk, få det bedst mulige ud af dem. Ansvar og medindflydelse er motiverende for arbejdsglæden,« mener Henrik Harling.

Alsidighed fører til kaos

En anden stor forhindring for udbredelsen af personlig læge-systemet er efter Henrik Harlings vurdering, at læger ofte er bange for at blive fanget i, hvad de opfatter som et stift system, hvor de kender deres arbejdsopgaver dag for dag i måneder fremover ? som er den måde, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling har valgt at arbejde på.

»Mange yngre læger kontakter os for at høre nærmere om vores arbejdsmetoder, og de har en vis modvilje mod personlig læge-systemet. Jeg tror det bl.a. skyldes, at lægeuddannelsen er så konkurrencepræget, og at man er bange for at blive bundet. Omvendt er min erfaring fra den traditionelle arbejdstilrettelæggelse, at en stor alsidighed i arbejdsopgaverne for den enkelte læge fører til kaos, og at man ikke kender sine patienter. Det er også derfor, at vi som en direkte konsekvens af personlig læge systemet har kunnet afskaffe morgenkonference og den traditionelle stuegang, som er store tidsrøvere og ofte af tvivlsom værdi for det videre patientforløb,« siger Henrik Harling.

Han er meget interesseret i at udveksle personale med afdelinger, der er interesserede i at se, hvordan Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling arbejder med helhedsorienterede patientforløb.

En udbredelse i større skala af afdelingens metoder forudsætter efter Henrik Harlings vurdering, at den lokale sygehusledelse bakker helhjertet op bag den afdelingsledelse, der tør bryde med vanetænkningen:

»Sygehusledelsen skal rekruttere ledere, der tør lave radikale ændringer. Afdelingsledelsen skal turde ?kaste håndgranater?, og ledelsen skal stå 100 procent bag dem. HS? ledelse er visionær ? de tør bakke os op.«

Patientforløb i database

Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling har for nylig fået tre mio. kr. fra HS til udarbejdelse af en elektronisk patientjournal (EPJ), og er nu ved at ansætte en projektleder. EPJ vil i første omgang blive brugt til linke de enkelte patientforløb til de kliniske retningslinier.

»Alle retningslinier er i forvejen lagt ind i et elektronisk arkiv, hvor også komplekse forløb og retningslinier for mobilisering, smertebehandling og ernæring er lagt ind. Dermed sikrer vi os en ensartet, klart defineret beskrivelse af patientforløb. Her kan både yngre læger og afdelingens speciallæger altid hente svar på spørgsmål.

Vi ved, at de kliniske retningslinier ikke altid bliver fulgt. Men vi overvåger, at de følges. Vi reagerer, når de ikke gør og tager de konflikter, det giver. Som regel skyldes det mere uopmærksomhed end bevidst modvilje mod at følge de definerede retningslinier,« mener Henrik Harling.

En væsentlig gevinst ved brugen af klart definerede, kliniske retningslinier, personlig læge og kontaktsygeplejerske er, at den gennemsnitlige liggetid på afdelingen er reduceret med 12 procent til 3,7 dage, hvor landsgennemsnittet for sammenlignelige afdelinger er to dage højere:

»Lægen og sygeplejersken har det nære, personlige kendskab til patienten, og ved hvornår patienten kan sendes hjem. De kan lave fremadrettede planer og i god tid kontakte hjemmesygeplejen og sikre, at der er nogen til at tage over. Der kan også spares liggedage ved at vente med at indlægge patienten til den dag, de skal opereres, i stedet for dagen før,« siger Henrik Harling.

Kommunikation skal forbedres

Afdelingen satser på et område, som indtil nu har været lidt forsømt: Kommunikation.

»Det er fint med personlig læge og kontaktsygeplejerske, men de skal kunne tale med patienten. I første omgang sender vi hele plejepersonalet på et firedages kommunikationskursus. Især blandt de yngre læger er der stor udskiftning, og vi må vælge dem, vi vil satse på. Problemet er, at det ofte er dem, der står med de akutte patienter, der er størst udskiftning iblandt,« siger Henrik Harling.

Niels-Bjørn Albinus