Jeg har før gjort indsigelse mod den ukritiske tolkning af Hospitals Standardiseret Mortalitets Rate (HSMR) som indikator for kvalitet af behandlingen på danske sygehuse.
Jeg tillader mig at fremkomme med yderligere kritik baseret på den nyeste peer-reviewede litteratur om emnet. Der er siden 1988 kun publiceret omkring 600 peer-reviewede artikler om HSMR, heraf de 575 i et enkelt ikke særlig kendt men dog peer-reviewed tidsskift: health serv manage res.
Ingen af de resterende cirka 25 artikler er publiceret i højtprofilerede tidsskifter. Det tyder derfor ikke umiddelbart på, at HSMR har større bevågenhed hos den videnskabeligt interesserede del af den internationale lægeverden.
HSMR-systemet bruges bl.a. i Sverige, Holland, England, Canada og Australien og tilhører den voksende gruppe af studier, som gennemføres på mange landes hospitaler uden at blive underkastet en grundig videnskabelig vurdering.
Der dør hvert år 25.000 mennesker på de danske sygehuse. En del, måske hovedparten, dør som led i det, jeg kalder hospitalernes hospicefunktion. Det er derfor svært at anvende HSMR som et mål for kvaliteten, da de fleste patienter, som dør, indlægges til palliativ eller terminal behandling, og det fremgår ikke af slut-diagnosekoden.
Dette er en alvorlig fejlkilde ved HSMR-systemet og har betydet, at man bl.a. i Canada for at forbedre HSMR-systemet er begyndt at registrere ved indlæggelsen, om patienten er palliativ patient eller ej. Det har igen medført store etiske problemer, da man derved deler patienterne, som indlægges, op i to grupper, en, som bliver behandlet aktivt, og en, som behandles palliativt.
Hovedparten af patienterne, som indlægges i Danmark, indlægges til aktiv behandling, men i forløbet skifter en del patienter fra aktiv behandling til et palliativt forløb, men det fremgår ikke af diagnosekoden ved udskrivelsen eller dødsdiagnosen på hospitalet. Død på hospitalet i disse tilfælde er jo ikke tegn på dårlig kvalitet, men derimod tegn på god plejemæssig kvalitet.
Desuden er diagnoseregistreringen særdeles flydende pga. Sundhedsstyrelsens evige skiften drg-takster, således at lægerne bevidst eller ubevidst også skifter drg-diagnoser og ofte til de drg-diagnoser, som giver flest penge og ikke til de mest korrekte diagnoser.
Desuden har en nylig hollandsk undersøgelse vist, at patienter, som indlægges hyppigt, har lavere HSMR-værdi end de patienter, som kun indlægges en enkelt gang. Det betyder, at hospitaler, som har mange genindlæggelser, får en lavere HSMR-værdi end andre hospitaler med lav genindlæggelsesfrekvens (van den Bosch et al 2011 ).
Der er også kommet en særdeles alvorlig advarsel vedrørende at måle de kirurgiske adverse events ud fra HSMR-data. (Aziz O et al, Ann R Coll Surg Engl 2011).
Til sidst et hjertesuk. Hvorfor forsøger man ikke at få publiceret de danske HSMR-data i peer-reviewede videnskabelige tidsskrifter, det ville være at foretrække, når politikere og hospitalsadministratorer lægger så megen vægt på disse data, når de skal tolke, hvordan det går med kvaliteten af sygehusenes behandling.
Min konklusion er, at HSMR-data kun kan anvendes som måleinstrument for kvalitet, hvis drg-diagnoseregistreringen ikke styres af økonomiske hensyn og erstattes af en diagnoseregistrering, som afspejler patientens reelle sygdomme, og hvis man med en speciel diagnosekode registrerer, om en patient er i et palliativt forløb eller ej, og så udelukker disse patienter fra HSMR-analyserne.
Jeg ser også frem til en cochrane-analyse af HSMR-data samt en artikel om de danske HSMR-data i et anerkendt internationalt peer-reviewed tidsskrift.