I Dagens Medicin nr. 26/09 kritiseres jeg af speciallæge Jesper Brandt Andersen for som formand for Dansk Selskab for Allergologi at have rådgivet Medicintilskudsnævnet til ikke at anbefale generelt tilskud til Grazax (ny tabletbaseret græspollenallergivaccine). Samtidig insinuerer han, at jeg i en udtalelse i Politiken skulle have givet det modsatte budskab ved at udtrykke støtte til, at Grazax bør have tilskud. Begge påstande er forkerte.
DSA er blevet bedt om en udtalelse om, hvorvidt de nyeste data fra en stor kontrolleret Grazaxundersøgelse gav anledning til at revurdere selskabets tidligere stillingtagen til lægemidlets plads i behandlingsalgoritmen for græspollenallergi. Herunder ønskede Medicintilskudsnævnet stillingtagen til, om det seneste studies foreløbige resultater var tilstrækkelige til at dokumentere langtidseffekt, og der ønskedes vurdering af resultaterne i forhold til effekten af subcutan immunterapi (allergivaccination).
I DSA’s udtalelse indgår bl.a. følgende: »Publicerede data viser, at der under Grazaxbehandling er effekt både hos børn og voksne, og at effekten ser ud til at være på samme niveau som ved subcutan immunterapi. Der foreligger ikke direkte sammenlignende undersøgelser. Der er i modsætning til ved subcutan immunterapi ikke dokumenteret effekt mod astma hos voksne. De seneste (endnu ikke publicerede) data viser effekt også et år efter behandlingsophør. Det er sandsynligt, at Grazax vil have langtidseffekt i længere tid end det nu påviste år, men det vides ikke, om effekten vil aftage hurtigere end efter behandlingsophør med subcutan immunterapi.«
De europæiske (EAACI) anbefalinger vurderer sublingual immunterapi (tablet) mod pollenallergi på lige fod med subcutan immunterapi. Der tages ikke stilling til en behandlingsalgoritme, der placerer sublingual immunterapi i forhold til subcutan immunterapi, ud over at man anbefaler sublingual immunterapi til patienter med systemiske reaktioner efter subcutan immunterapi og til patienter, som modsætter sig subcutan immunterapi (1).
De direkte lægemiddeludgifter til Grazax er betydeligt større end ved vaccination, hvorimod de indirekte omkostninger (lægebesøg, fravær fra arbejde, transportomkostninger) er betydeligt højere ved allegivaccination. Sammenlignende cost-benefit-studier foreligger ikke.
Dokumentationen for effekt af allergivaccination er mere omfattende end for behandling med Grazax. Det kan i dag ikke vides, om effekten af Grazax er fuldt på højde med vaccination.
I behandlingsalgoritmen for græspollenallergi anbefaler DSA brug af Grazax efter følgende kriterier: Patienterne skal opfylde de generelle krav til allergen-specifik immunterapi, græspollenallergien skal være den vigtigste allergi, og der skal ikke behandles med flere allergener samtidigt. Dertil skal ét af følgende krav opfyldes:
- Patienten modsætter sig vaccination af specielle årsager som f.eks. kanyleskræk.
- Vaccination kan i praksis ikke gennemføres f.eks. pga. lang transporttid til lægen, manglende mulighed for at få fri til de mange lægebesøg mm.
- Vedvarende uacceptable lokale hævelser ved vaccination.
- Tidligere systemiske reaktioner ved vaccination, hvor indikationen for immunterapi dog må overvejes.
- Hos voksne med græspollenastma bør vaccination foretrækkes.
DSA er ikke blevet bedt om synspunkter på, om Grazax bør have generelt tilskud eller ej, og DSA har ikke udtalt sig om dette. At et lægemiddel ikke anbefales som førstehåndsmiddel, indebærer ikke stillingtagen til, om det skal have generelt tilskud eller individuelt såkaldt enkelttilskud.
Jeg har ikke i Politiken hverken anbefalet eller frarådet tilskud. Jeg har udtalt, at studier tyder på, at Grazax har nogenlunde samme effekt som injektionsbehandling, men har samtidig understreget, at der ikke findes direkte sammenlignende undersøgelser, at man ikke kan drage sikre konklusioner, og at dokumentationen for effekt og især langtidseffekt er mere omfattende for allergivaccination.
DSA har med sin anbefaling sikret, at det ikke er tilskudsbegrænsninger, som hindrer, at græspollenallergikere får den optimale behandling. Lette og mange moderate tilfælde af græspollenallergi kan behandles effektivt med antihistaminer og nasalsteroider. Har denne behandling utilstrækkelig effekt eller uacceptable bivirkninger, kan der gives supplerende behandling med injektionsbehandling. En nyligt publiceret dansk undersøgelse af sikkerheden ved allergivaccination viser, at der er meget lav risiko for alvorlige bivirkninger, forudsat at behandlingen gennemføres i henhold til guidelines (2). Der er dog altid en lille risiko for anafylaksi, og der skal være beredskab til behandling af dette. Kan injektionsbehandling ikke lade sig gøre, vil der normalt kunne bevilges såkaldt enkelttilskud til Grazax.
Hovedproblemet i sundhedsvæsenets håndtering af allergi er ikke, at der foreløbigt kun er enkelttilskud til Grazax. Det er et langt større problem, at der ikke længere uddannes specialister i (voksen)allergologi, og at mange patienter henvises til allergiudredning hos læger, der ikke har den relevante speciallægeuddannelse. Et eksempel på dette er, at voksne allergipatienter nogle steder henvises til speciallægeundersøgelse hos læger, der hverken er specialister i allergi eller i udredning og behandling af voksne.
Referencer: 1) Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, Canonica GW, Durham SR, Malling H-J, Valovirta E. EAACI, Immunotherapy Task Force Standards for practical allergen-specific immunotherapy. Allergy 2006: 61 (Suppl. 82): 1–20. 2) Madsen F, Frølund L, Christensen M, Frost A, Petersen US. Quality assurance of allergen-specific immunotherapy during a national outbreak of anaphylaxis: results of a continuous sentinel event surveillance system. J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19: 253-259.
Af Peter Plaschke, formand for Dansk Selskab for Allergologi