Med regelmæssige mellemrum dukker debatten om medicinsk prioritering frem – og nu igen og med skrækkelige perspektiver for læge-patient-forholdet. Og vor lægeforening er uklar i mælet om emnet.
Naturligvis prioriteres der. Prioritering og valg er jo essensen i al politik, og politik er en velorganiseret måde at gennemføre den politiske prioriteringsdiskussion på i vort smørhul af et demokratisk samfund.
Mange af os ønsker, at valgene skal ske på et rimelig oplyst grundlag – og vi er vel også en del, der føler, at pressen og den offentlige debat for ofte svigter på det punkt, for man er mere optaget af at søge uenighed og jagte ofre end af at oplyse og skaffe en oplyst debat. Man søger for ofte ’sin egen vinkel’, ’kant på historien’, PR og problemer, mere end man søger det oplysningsniveau, som gør valg og prioriteringer gennemsigtige.
Hvis et dansk NICE kan hjælpe os til gennemsigtige åbne valg, vil det være – netop: NICE.
Måske derfor dukker snakken om et dansk super-MTV-institut som det engelske NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) af og til op til overfladen. Men snakken forplumres af en meget naiv sundhedsøkonomisk tænkning, som helt overser, at økonomi kun er et hjælpemiddel, når vi som mennesker og samfundsborgere skal foretage vore moralske og værdimæssige valg om, hvor vi vil hen med samfundet og i det aktuelle tilfælde med vort sundhedsvæsen.
Nogle økonomer siger det igen og igen, og man spørger igen og igen, om de aldrig har mødt en patient, og man overraskes igen og igen over naiviteten: »Dette eller hint koster over 100.000, og det giver måske kun to måneders ekstra levetid i gennemsnit – har vi råd til det, når vi kunne gøre noget helt andet et andet sted …« Det er underforstået, at teknokraten ved bedst, og at svaret på spørgsmålet bør være et nej.
Men et gennemsnit er netop et gennemsnit. Teknokratiet skelner ikke mellem, om gennemsnittet opnås af alle – eller om få får den helt store gevinst. Og er en gennemsnitlig gevinst måske ikke overgennemsnitligt værdifuld for den patient, der kun har tilbage at håbe, at han ikke er gennemsnitlig i en situation, hvor et sådant håb er det, der gør den sidste levetid til at bære?
Nogle synes at mene, at NICE-mekanismen indebærer, at politikerne bare skal være et gummistempel, som udsteder en ordre til lægen om at kundgøre for patienten, at de ikke kan få den dyre behandling. Konsekvenserne er oplagte: Når den svært syge og lægen skal have en af lægegerningens allervanskeligste samtaler for og imod videre behandling, vil patienten tænke: »Fravælges jeg pga. økonomi, eller er det reelt rigtigt, at yderligere behandling er umuligt eller samlet set ikke tilrådeligt for lige netop mig?«
Hvor er min kære forening? Hvor er den lægeforening, som klart markerer sin moral, holdning og etik, og som siger, at når lægen sidder i sin samtale med patienten, må patienten aldrig tvivle på, at lægen vil ham eller hende det bedste.
I Ugeskrift for Læger nr. 7/2011 side 473 er der en meget læseværdig artikel med titlen 'Sådan gør de andre steder'. Den artikel viser klart, at der ikke er mange gode erfaringer med NICE-prioritering, hverken i Norge eller England. NICE-instituttet i England har skabt helt ødelæggende og uoverstigelige politiske problemer, når man ville gå ’Qualy-facitliste’-vejen uden tanke for politiske værdier.
Misforstå mig ikke. Jeg har meget stor respekt for sundhedsøkonomisk metode som et middel til at oparbejde gode, transparente beslutningsoplæg. Men når lægelige eller sundhedsøkonomiske teknokrater vil lede, styre eller overtage den politiske beslutningsproces, skal der siges klart fra. Politiske valg er værdivalg. Derfor accepterer vi f.eks., at sociale indgreb for enkelte børn koster flere millioner per år, uden at diskutere, om hjælpen kunne gøres bedre og billigere. Derfor accepterer vi en forskningsdagsorden, som ikke systematisk afsøger mulighederne for at gøre dele af sundhedsvæsnets indsats mere effektiv uden tab af tillid og resultater. Skulle man måske hellere starte en debat om forbedringstiltag på sådanne områder frem for at spille politisk hasard med borgernes tillid til, at den læge, de møder i livets sværeste stunder, vil dem det allerbedste.
Derfor, kære Danske Regioner: Vi er mange, der har tillid til jer. Lad nu være med at føre os ud i et skrækkeligt tillidsødelæggende NICE-morads. De engelske erfaringer er skræmmende. Der er så meget andet, der er godt i jeres tanker om, hvordan vi får råd til det, vi politisk vil have råd til.
DERFOR, KÆRE Lægeforening: Hold nu fast i, at lægen er patientens læge. Han skal rådgive sin patient om det bedste for patienten. Tilliden mellem læge og patient må ikke nedbrydes – især ikke i de situationer, hvor livet er allervanskeligst for patienten. Lad politikerne træffe beslutninger om behandlinger, der ikke skal tilbydes, hvis der ikke er råd til det hele. Det skal ske åbent. Men hold fast i, at politik skal udføres af politikere. Og lad os så holde politikerne fast på, at medmindre der er sagt politisk nej til en behandling, så skal patienten have den bedste behandling – og det skal der være penge til. Det kan ikke være en enkelt afdeling, der skal afskedige sygeplejerskerne for helt eller delvis at finde pengene til en ny behandling.
Frede Olesen Professor, dr.med., Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet