Vi læste med stor interesse artiklen 'Diskusprolapspatienter klarer sig godt uden operation' i Dagens Medicin nr. 17/11 samt den refererede artikel fra Spine skrevet af Hanne B. Albert og Claus P. Manniche med titlen 'The efficacy of systematic active conservative treatment for patients with severe sciatica: A single-blind randomized clinical controlled trial'. Grunden til den store interesse var, at der som anført af Claus P. Manniche stort set ikke er publiceret litteratur, der dokumenterer effekt af konservativ behandling hos patienter med diskusprolaps.
Det er en flot artike,l hvor forfatterne har randomiseret 181 patienter til enten ’sham’ fysioterapi eller symptomlindrende øvelser.
Deres primære effektMÅL var bensmerter målt på en VAS-skala samt Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ), hvor man vurderer ryg- og bensmerter samt vurderer ADL-funktion. Som sekundære effektmål benyttedes EuroQOL (EQ-5D) samt frekvensen af sygemeldinger. EQ-5D er et standardiseret spørgeskema, der beskriver fem dimensioner, der dækker bevægelighed, personlig pleje, sædvanlige aktiviteter, smerter/ubehag samt angst/depression. Populært set kan man sige, at en EQ-5D værdi på 0,8 svarer til, at man per leveår kun oplever 80 pct. af den livskvalitet, som man ville opnå, hvis man ikke havde helbredsproblemer af nogen art.
For de primære effektmål fandt Hanne B. Albert og Claus P. Manniche ved inklusionen i studiet en VAS-score på henholdsvis 4,3 og 4,5 i trænings- og placebogruppen. Ved follow-up fandt de et fald i begge grupper til 1,5 og 1,4. Ser man på RDMQ, var udgangspunktet 15,5 og 15,0 med et fald til 3,5 i begge grupper. Tilsvarende var der ingen statistisk signifikant forskel på EQ-5D. Her observeredes en stigning fra 0,62 til henholdsvis 0,82 og 0,79. I begge grupper var omkring en tredjedel af patienterne sygemeldt i gennemsnit over to måneder i studieperioden.
I den beskrevne patientpopulation med moderate smerter og uden større neurologiske udfald er det vores indtryk, at patienternes største bekymring er deres udstrålende smerter til benene. Ved gennemgang af de publicerede resultater ser man, at de udstrålende smerter mindskes uafhængigt af den valgte behandlingsstrategi. Ser man på de mere komplekse effektmål RMDQ, EQ-5D samt procentvise sygemeldinger, findes ligeledes ingen forskel i de to behandlingsgrupper.
Stor var overraskelsen derfor, da vi læste konklusionen af artiklen i Spine: »Active conservative treat-ment was effective for patients who had symptoms and clinical findings that would normally qualify them for surgery. Although participating patients had greater faith in the sham exercises before treatment, the symptom-guided exercises were superior for most outcomes.«
Det er vores indtryk, at der må være en massiv selektionsbias i det publicerede materiale, da deres inklusionsdata ikke afspejler den virkelighed, vi oplever på vores kirurgiske klinik. På Rygkirurgisk Center, Middelfart har vi gennem de seneste 12 måneder opereret 249 patienter med MR-verificerede lumbale diskusprolapser. Mere end 40 pct. af vores patienter har en VAS-score på over 8. Gennemsnitligt finder vi en præoperativ VAS-score på 6,8, hvilket er signifikant højere end i det publicerede studie. Desværre kan vi ikke sammenligne RMDQ, da vi ikke benytter denne score i vores database, Danespine. Vi bruger dog EQ-5D, hvor vi finder en gennemsnitlig præoperativ værdi på 0,29, svarende til 29 pct. af den vanlige livskvalitet.
Mistanken om selektionsbias underbygges af, at vi begge under vores virke i det daværende Rygcenter i Give har opereret patienter, der var for dårlige til at blive inkluderet i Hanne B. Albert og Claus P. Manniches projekt.
Vi mener ikke, at konservativ behandling kan erstatte kirurgisk prolapsfjernelse i en patientpopulation som vores, da patienterne har stærke smerter og er alment påvirkede. På den anden side vil en patient med en VAS-score på 4,3, der kan håndteres på håndkøbsmedicin, sjældent få tilbudt operation på Rygkirurgisk Center, Middelfart Sygehus, som primært behandlings tilbud.
Carsten Ernst Ledende overlæge, Rygkirurgisk Center, Middelfart Sygehus. og Mikkel Andersen Overlæge, Rygkirurgisk Center, Middelfart Sygehus