En lovændring er på vej, hvor forudsætningerne for den forventede virkning ikke holder (Lov om ændring af lov om regionernes medfinansiering). Ifølge udkastet til lovændringen er kommunernes medfinansiering et særligt generelt incitament til at varetage plejeopgaven og forebyggelsen effektivt. Men det er noget vrøvl. Det vil vi gerne i kommunerne, og det er allerede effektivt mange steder. Men der er ikke noget økonomisk incitament i dag, og det vil der heller ikke være med det nye forslag.
Årsagen er ret enkel. Kommunerne er fortsat ’mindretalsaktionærer uden stemmeret’. Sundhedsaftalerne giver ganske vist kommuner og regioner mulighed for dialog, men selv om kommunerne medfinansierer 20 pct. af sundhedsudgifterne, har kommunerne ingen reel mulighed for at afvise en medfinansiering af nye tiltag – eller få indflydelse på beslutninger om ændringer af driften på sygehusene.
Et sygehus kan fortsat igangsætte en forøgelse af kapaciteten på eksempelvis et akut visitationsafsnit – de skal blot orientere den kommunale mindretalsaktionær om ændringen.
Kommunerne kunne da bare øge forebyggelsesindsatsen, så kapacitetsforøgelsen ikke var nødvendig, lyder så argumentet. Det vil kommunerne gerne – og det kan gøres omkostningseffektivt, men det kan ikke gøres uden økonomiske midler.
Hvis vi tager eksemplet med kapacitetsforøgelse på det akutte visitationsafsnit: Nu forudsætter vi imidlertid, at sygehuset og kommunen har analyseret behovet for at forøge kapaciteten, og har fundet frem til, at det ikke er borgere over 65 år, men derimod misbrugere med kroniske lidelser, der har behov for en særlig indsats.
Kommunen går i gang med at iværksætte indsatsen. Den er ikke så dyr – to opsøgende medarbejdere ansættes, og samspillet med de frivillige organisationers væresteder intensiveres. Det virker – borgerne indlægges ikke i samme grad som tidligere. Alt er vel, må man formode? Udgifterne til behandling falder, og en lille del af dem bruges nu til forebyggelse.
Men ak og ve – sådan hænger det ikke sammen. Sygehuset glæder sig over kommunens indsats og bruger så i øvrigt de sparede penge et andet sted. De orienterer kommunen og forøger så kapaciteten, produktiviteten stiger, og drg-kronerne ruller ind.
Slutresultatet: Flere borgere indlægges – intet er sparet på udgifter til behandling, og kommunen har øget både sine omkostninger til forebyggelse og til medfinansiering. Denne mangel på sammenhæng er der ikke gjort noget ved med forslaget om en lovændring. Der er ganske vist lagt op til et generelt produktionsloft for sygehusene. Men der er ikke nogen incitamentsstruktur, der styrker sygehusets forpligtelse til at sætte specifikke omkostninger ned, når specifikke kommunale forebyggelsestiltag formindsker behovet for specifikke indsatser på sygehuset.
Sundhedsaftalerne har i de forløbne år vist deres værd. De giver potentiale for implementering af velfungerende samarbejde om patienterne på tværs af sektorer. Etikken og viljen til samarbejde er generelt høj på tværs af sektorerne. Men etik og godt samarbejde kan ikke alene drive udviklingen.
Det er nødvendigt grundlæggende at ændre finansieringen af sundhedssektoren, hvis man skal have det forventede udbytte af at anvende en incitamentsstruktur.
Kunne man i stedet forestille sig, at der var incitament i den omvendte verden – nemlig at sygehusvæsenet medfinansierer de kommunale ydelser, som f.eks. den hjemmehjælp, genoptræning mv., der måtte være behov for efter en indlæggelse? Vi ved det ikke, men at foregøgle, at den aktivitetsbestemte medfinansiering – både i sin nuværende og kommende form – styrker kommunernes incitament til at arbejde forebyggende, er uden hold i virkeligheden. Det må kunne gøres bedre.
Marit Nielsen-Man, Sundheds- og forebyggelseschef i Vejle Kommune, Helle Nyborg Rasmussen, Sundhedschef i Kolding Kommune og Thomas Lund Sørensen, Afdelingschef i Sønderborg Kommune