Hjertekirurgerne på Odense Universitets Hospital undrede sig for nylig over, at Region Syd fortsat vil købe flere hundrede hjerteoperationer på Varde Hjerte Center på trods af, at der er stor ledig kapacitet på universitetshospitalet i Odense. I en pressemeddelelse af 24. februar 2010 anfører Ricardo Sanchez, chef for Varde Hjerte Center, at en nedlukning af hjerteki-rurgien på centret vil medføre et kvalitetstab for hjertebehandlingen i Region Syd taget under et.
Som hjertekirurg på Århus Universitetshospital, Skejby, og ansvarlig for overvågningen af kvaliteten af vores virksomhed, må man jævnligt stille sig selv spørgsmålet: Hvad er god kvalitet i hjertekirurgi. Et svar kunne være, at så mange patienter som muligt tilbydes behandling med forbedring af livskvalitet og livslængde som resultat. Dette under rimelig hensyntagen til omkostningerne i form af komplikationer som død, infektion, blodpropper i hjerte og hjerne m.m. og under samtidig udvikling af faget.
Et andet svar – som er det oftest benyttede og umiddelbart nemmeste at forstå – er at tilbyde operationer med så få dødsfald til følge som muligt.
Med indførelsen af private hjertehospitaler er der lanceret en tredje svarmulighed, nemlig at operationerne skal kunne give et fornuftigt økonomisk afkast. Svarene peger i vidt forskellige retninger og har vidt forskellige konsekvenser for patienter og borgere.
På universitetshospitalerne foretages udvælgelsen af patienter til operation ved en konference mellem hjertemedicinere og hjertekirurger. Hver potentiel operationspatient bedømmes nøje på sygdommens art og følgetilstande og de tekniske muligheder vi har til rådighed.
Det sker, at vi afviser at operere, hvis vi finder, at der er et misforhold mellem den mulige gevinst og risikoen for død og invaliditet. Patienter med særlig høj risiko inddrages oftest i god tid inden operationen i en dybtgående samtale, som omfatter patientens egen opfattelse af liv, død og behandlingsrisiko. Er man svært invalideret af sin hjertesygdom og har udsigt til kun at kunne overleve kort tid, er de fleste ofte indstillet på at acceptere endog meget høje risici i forbindelse med en operation.
Man skal nok være i situationen for helt at forstå det.
Ideelt set er tilbuddet om operation – og jeg mener, at vi faktisk er tæt på den ideelle situation – kun et spørgsmål, der involverer patientforhold, vores sundhedsfaglige kompetencer og den institutionelle ramme, der er givet.
Jeg har tidligere advaret mod, at man tillagde simple kvalitetsmål som død i forbindelse med operationen en for stor vægt i bedømmelsen af det enkelte hjertecenter, idet risikoen er, at man begynder at udvælge patienterne til operation ud fra en politik om, at de ikke må belaste ’kvalitetsregnskabet’.
Særlig grelt kan det blive, når vi nu af Sundhedsstyrelsen bliver målt i forhold til faste kvalitetsgrænser for f.eks. død. I øjeblikket foreslås en fast grænse på højst fem pct. døde opgjort på årsbasis. Man vil således kunne opleve, at centre, som har været liberale med at tilbyde højrisikopatienter operation først på året, må afstå fra dette sidst på året for at få balance i regnskabet, ellers falder styrelsens hammer – hvad det så end måtte indebære. Vi har set antydningen af sådanne defensive politikker i enkelte afdelinger, hvilket man kan overbevise sig selv om, ved at se på data, som de foreligger på Dansk Hjerte Registers hjemmeside.
På det private hjertecenter har man i princippet kun et formål, nemlig at tjene penge til investorerne.
Man har friheden til at vælge de skønsmæssigt sygeste og dermed økonomisk mest belastende patienter fra. Konkret ses det, at f.eks. Hjertecenter Varde ikke opererer akutte patienter og ikke opererer patienter med kendt nyresygdom.
Hvilke andre fravælgelseskriterier man i øvrigt benytter, kan vi af gode grunde ikke vide. Karakteristisk anvender man på det private center vel afprøvede og dermed rentable behandlingsmetoder, som under store omkostninger for patienter og skatteborgere er udviklet på universitetshospitalerne. Under alle omstændigheder er man på privathospitalet langt fra mit først skitserede kvalitetsmål om bedst mulig behandling til flest mulige patienter. Privatcentret har behandlingsret, men ikke behandlingspligt og slet ikke udviklings- forsknings og uddannelsespligt.
Offentlige centre kan med rette føle sig udsat for et urimeligt konkurrenceforhold, når man sammenligner offentlig og privat på den simple kvalitetsparameter ’død i forbindelse med operation’. Resultatet kan blive endnu flere afviste patienter – og det vel at bemærke de allersvageste.
Det er muligt, at det er dette resultat, man har ønsket fra politisk side, men hvis man tror, at det sparer samfundet penge at undlade at operere de sygeste patienter, tager man fejl. Udgifterne til efterfølgende lægelig behandling, indlæggelser og medicin overstiger langt engangsudgiften til en operation. For slet ikke at tale om patientens oplevede tab af livskvalitet.
Og for slet ikke at nævne det tryghedstab, den raske borger må opleve, når man sår tvivl om systemets motiver for behandlingsvalg – altså: når du bliver rigtig syg, kan det godt være, at vi kan behandle, men det er ikke sikkert, at vi vil behandle, fordi det enten giver dårlige kvalitetsmål eller dårlig økonomi. Med faste priser på operationerne hjælper så hverken penge eller sundhedsforsikringer – rig som fattig står i dette spil lige (dårligt).
Som overlæge bliver man ikke så rig at af arbejde i det offentlige, til gengæld oplever jeg dagligt det privilegium at kunne rådgive og behandle mine patienter, uden at det har indflydelse på min privatøkonomi, og at jeg samtidig har mulighed for at forfølge nye tanker om forbedring af teknikker og behandlingskvalitet. Så igen – god kvalitet er bedst mulige skånsomme behandling til flest mulige patienter, men det er ikke så let at måle.
Til gengæld vil der ikke være noget kvalitetstab ved lukning af privatcentret i Varde. Det vil tværtimod være et potentielt løft af den samlede behandlingskvalitet på universitetshospitalet, som på et forsvarligt bredt patientunderlag skal klare uddannelse af de kommende kirurger, udvikling og forskning og håndtering af de mest komplekse højrisikopatienter.
Per Hostrup Nielsen, overlæge, hjertekirurg, Århus Universitetshospital, Skejby