Først en stor tak til Krogsbøll, Lundh og Tendal fra det Nordiske Cochrane Center for et peer review af vores indlæg ’Psykoterapi bør erstatte medicinsk behandling’.
Det er en ære at få så kvalificeret et modspil, og vi medgiver fra starten, at der i vores indlæg naturligvis lå den forudsætning, at vi tog forfatternes egne konklusioner i JAMA for gode varer.
I vores artikel dokumenterer vi fire forhold:
1) at psykoterapi har god effekt (NNT=1, ES=0,8-2).
2) at farmakologisk terapi ved psykiatriske lidelser kun har en lille effekt på det psykiske helbred ved sindssygdomme som depression og skizofreni (mental state) (NNT=10-20 og ES=0,2-0,3).
3) at der ikke er bivirkninger ved psykoterapi.
4) at der er mange og alvorlige bivirkninger, og formentlig også øget selvmordsrisiko og overdødelighed forbundet med brug af de psykiatriske farmaka.
COCHRANE INSTITUTTET kritiserer ikke punkterne 2)-4), men er uenige i 1), da man ikke mener, at Leichsenring og Rabungs konklusioner i JAMA (1) holder. Der anføres syv argumenter:
1) NNT=1 betyder, at alle patienter hjælpes.
2) Lodtrækningsforsøgene er meget små.
3) Der er risiko for publikationsbias.
4) Der er ikke redegjort for bias i forsøgene.
5) Der er frafald på 50 pct. i flere af forsøgene.
6) Man kan ikke opnå en ES (effect size) på 1,8 i en metaanalyse baseret på forsøg, der hver for sig har en ES, der er 1,45 eller mindre.
7) Det anføres desuden, at der ikke er skizofrene inkluderet i studierne.
LAD OS SYSTEMATISK gå igennem denne kritik.
1) For det første betyder NNT=1, eftersom NNT regnes i heltal, at mindst 75 pct. af patienterne bliver hjulpet, og ikke 100 pct.
2) Leichsenring og Rabung inkluderer 23 studier med i alt 1.053 patienter. Hvert studie har i gennemsnit 45 patienter, hvilket er rigeligt til at påvise forskellene mellem kontrol og behandlingsgruppe, når effekten er stor. Havde det været et farmakologisk studie med lille effekt, havde man derimod behøvet 1.000 patienter for at kunne påvise effekten statistisk signifikant!
3) Forfatterne tager højde for publikationsbias (side 1558). Der gennemføres to test: En beregning af Spearman rank correlation mellem ES og sample size over studierne viser, at alle korrelationer var non-signifikante, og at intet derfor tyder på publikationsbias. En anden test, fail-safe number according to Rosental for the posttreatment effect sizes, udelukker også publikationsbias.
4) Forfatterne korrigerer for bias: »To correct for bias when sample sizes were small, we calculated the Hedges d statistic, an unbiased measure of effect size in small samples (formula 10).« (s.1553); »To avoid bias when estimating the effects of LTPP in specific groups of patients, we decided to include only studies of LTPP alone without concomitant psychotropic medication.« (s.1560); observer bias er diskuteret s.1563.
5) Det er korrekt, at der er frafald på 50 pct. i nogle studier. Medtager man disse frafald, bliver NNT naturligvis ikke 1, men 2. Man kunne på samme måde argumentere for, at alle NNT for de psykiatriske farmaka skulle halveres pga. manglende compliance, som jo er et af psykofarmakologiens store problemer. Dividerer man alle ES og NNT med to, gør dette ingen forskel for sammenligningen.
6) Argumentet er logisk korrekt, men forudsætningen er ikke i orden. I artiklens tabel 2 indgår effektstørrelser op til 1,98 og i tabel 3 effektstørrelser op til 2,45. Argument 6) synes derfor ikke at være gyldigt. Skulle det være gyldigt, vil det betyde ES omkring 1 i stedet for 1,8, og terapien ville så være 3-5 og ikke 5-10 gange så effektiv som farmaka. Dette ville ikke ændre vores konklusion.
7) Der er skizofrene med i de analyserede grupper; de består bare ikke af udelukkende skizofrene. Adams og medarbejdere fandt i et stort Cochrane review (2), at psykofarmaka slet ikke har nogen gavnlig virkning på det mentale helbred (mental state); psykoterapi er derfor bedre end psykofarmaka, hvis det blot er sandsynliggjort, at terapi nogle gange kan hjælpe. Det mener vi altså, at det er.
KRITIKKEN AF JAMA-artiklen er uberettiget. Vi fastholder konklusionen: Terapi er langt bedre og langt mere sikkert for de psykisk syge patienter, og langt flere kan hjælpes med terapi end med farmaka.
JAMA’s redaktører har selv fremhævet artiklen som god og vigtig (3, s.1589):
»… the metaanalysis by Leichsenring and Rabung in this issue of JAMA provides evidence about the effectiveness of long-term dynamic psychotherapy for patients with complex mental disorders who often do not respond adequately to short-term interventions«.
Trods små uenigheder om tallenes størrelse kan Cochrane Instituttet ikke være uenig med JAMA i denne konklusion.
Referencer: 1)(PubMed ID)18827212, 2)17443500, 3)18827218