De to rygkirurger Carsten Ernst og Mikkel Andersen interesserer sig i et tidligere indlæg i Dagens Medicin for patientselektionen i vort nyligt publicerede rygstudie i Spine (Dagens Medicin nr. 18/11, red.). De fremdrager gennemsnitstal for den præoperative smerte hos deres prolapsopererede patienter på vor fælles arbejdsplads: Rygcenter Syddanmark.
Gennemsnitssmerten hos deres patienter er 8,0 mod i vort studie ved inklusion 4,4. De mener dermed at kunne konkludere, at vore patienter i rygstudiet nok ikke var ’rigtigt’ syge, men blot skulle have en håndkøbstablet et par gange; så var den sag klaret. Det skal i den forbindelse bemærkes, at 95 pct. af patienterne i studiet havde mindst to rodtrykstegn, og 65 pct. havde tre eller flere. De fleste kirurger ville uden tøven være sprunget på næsten alle de inkluderede patienter.
Det er rart at konstatere, at patienterne, som de to kirurger aktuelt tager sig af, har en virkelig høj smertescore præoperativt. Det viser nemlig, at konceptet omkring Rygcenter Syddanmark fungerer: Således ses (næsten) alle nye patienter i centret initialt af ikke-skærende eksperter, og al relevant konservativ behandling afprøves, før kirurgen eventuelt sætter en kniv i patienten.
Succes!
Gad vide, om man kan finde lignende høje præoperative smertescorer på andre rygkirurgiske afdelinger i Danmark eller internationalt?
Næppe!
AL dataindsamling i det aktuelt refererede rygstudie er foretaget i Rygcenter Ringe i perioden 2001-2003 og nøje gennemført i henhold til protokollen. I interventionsperioden på tre måneder afbrød dog seks patienter ud af i alt 181 (3 pct.) den konservative behandling og blev i stedet opereret, fordi man i hvert tilfælde skønnede patientens fysiske tilstand for dårlig til at fortsætte studiet.
Succes!
For frafaldsandelen var dermed så lav, at selektionsbias på grund af frafald kunne negligeres.
Det daværende Give Rygcenter blev tilbudt at deltage i projektet, og de sagde ja. I protokollen indlagdes en a priori-klausul, som betød, at Givepatienter kun skulle medregnes i den endelige patientkohorte, hvis der blev indsamlet mindst 20 pct. patienter fra Give. Efter meget besvær gennem et års tid lykkedes det blot at inkludere ni patienter til protokollen, og projektet blev opgivet.
Det viste sig samtidig, at af de ni patienter fra Give blev 7 (78 pct.) i utide taget ud af interventionsgrupperne og opereret, fordi de ansatte på afdelingen syntes, de var for dårlige til at gennemføre det ikke-operative projekt.
Alle ved, at det kan være vanskeligt at gennemføre et multicenterstudie, fordi forståelsen af inklusions/eksklusionskriterier kan variere voldsomt fra sted til sted. Den eneste reelle forskel mellem Rygcentret i Ringe og Give i perioden 2001-2003 var imidlertid, at i Ringe var der ikke kirurger ansat. Det var der i Give. Måske forskellen i projektets gennemførlighed de to steder skal søges i det faktum?
Hvad kan vi lære: Et kompliceret og grænsesøgende konservativt studie som dette ville næppe overhovedet kunne gennemføres på et rygcenter, hvor der er ansat rygkirurger. At fraholde patienten de spidskompetencer, som den enkelte fagperson besidder, gør voldsomt ondt i fagligheden. Dog er det just i dette ’smertende’ brydningsfelt, at epokegørende ny viden udfolder sig.
Claus Manniche Professor, ledende overlæge og forskningsleder, Rygcenter Syddanmark, Sygehus Lillebælt og Syddansk Universitet og Hanne Albert ph.d., klinisk lektor, seniorforsker samme sted