I Dagens Medicin nr. 18/11 skriver Jonas Gamrath Rasmussen, at landets praktiserende psykiatere sløser med Sygesikringens penge ved at vælge Cipralex frem for Citalopram og Sertralin. Indtrykket bliver, at praktiserende psykiatere handler hovedløst og under indtryk af medicinalindustriens reklamer.
Jeg er naturligvis ikke enig og vil forklare hvorfor:
I modsætning til Peter Gøtzsche mener danske og alle andre psykiatere, at ssri-præparater virker, jf. tidligere indlæg ved formanden for Dansk Psykiatrisk Selskab, Jeanett Bauer, og praktiserende psykiater Jesper Karle (Dagens Medicin nr. 11/11, red.).
Internationalt diskuteres i fagpressen, hvorledes placebo er blevet stedse bedre i takt med, at det bliver sværere at finde nordamerikanske og europæiske patienter, der vil acceptere at indgå i dobbeltblindede placebokontrollerede undersøgelser.
SSRI-ANTIDEPRESSIVA VIRKER også på moderat svær depression, det ser vi i hverdagen. I mange undersøgelser med høj placeborespons er det de indgåede patienter, der er for raske til at indgå, hvorved placebo bliver stadig mere effektivt.
Internationalt er escitalopram anerkendt som det klart bedste ssri. Man må derfor spørge sig selv, om man skal ordinere det, man finder er bedst, eller det, der er billigst for staten.
Patienter, der mener, de har råd, foretrækker oftest det bedste. Patienter, der ikke har råd, tager det næstbedste. Og læger bør vel rådgive ud fra den viden og den erfaring, de har opnået, og ikke ud fra, hvad man nødvendigvis ønsker, de skal mene.
Ud over evidens tæller erfaring også. F.eks. er metaanalyser ofte lidet brugbare, selv om de for tiden er højeste mode.
SYGEDAGPENGE BETYDER OGSÅ noget, for der bliver megen utryghed hos den deprimerede, når kommunen ikke ser ud til at ville forlænge sygedagpenge efter udløbet af et år. Det bruger vi rigtig megen tid på i praksis! Og det kan gælde terminerne, hvis man ikke får patienterne raske i en fart.
Desuden: Der er tydelig selektion af patienter. Alle, der ikke havde reel brug for et antidepressivt middel, fordi diagnosen var forkert, eller det blot var en let depression, kommer ikke videre til os. Alle, hvor diagnosen var i orden, og behandlingen med sertralin eller citalopram virkede, kommer heller ikke.
Tilbage er de patienter, der har fået for lav dosis, ikke har reageret på behandling eller har fået forkert diagnose. I almen praksis kan man sørge for optimering af dosis fra de almindelige 50 mg sertralin, 20 mg citalopram eller 75 mg venlafaxin til henholdsvis 150-200 mg, 40-60 mg og 225 mg. Det sker ikke altid. Samtidig har patienterne ventet, indtil egen læge giver op, ofte mange måneder, hvorefter der er mange måneders ventetid på en praktiserende psykiater, da der er alt for få. Så sygedagpengenes udløb står for døren, med patienternes truende økonomiske ruin. Behandling haster derfor.
HVIS MAN VÆLGER at fortsætte deres aktuelle behandling, skal man optimere dosis og vurdere dette. Skal jeg begynde med et ssri, vil jeg være tilbøjelig til at foreslå escitalopram. Men jeg forklarer patienten, at der er andre og billigere muligheder, uden at jeg bebyrder dem med at tænke på landets økonomi. De har rigeligt i at tænke på deres egen.
Desuden tror jeg, at det på sigt er billigere for samfundet, at patienterne bliver raske og ikke bliver hængende på offentlige ydelser. Hvis en patient ønsker en billig løsning, starter jeg med cipramil eller sertralin, hvilket jeg også gør ved ocd og panikangst, da de ofte høje doser bliver for dyre ved escitalopram-behandling. Meget ofte har patienterne desuden klare præferencer, ud fra tidligere erfaringer med antidepressiv medicin. Og det kan også være grunden til, at de vælger citalopram og sertralin fra.
SNRI bruges, når ssri ikke slår til, tca, når snri ikke slår til. Men ugerne på grund af bivirkninger og toxicitet. Men jeg må tit gribe til tca, for ikke at nævne antiepileptika, litium og atypiske antipsykotika. Ganske som Dansk Psykiatrisk Selskab foreslår. Og fortæller patienterne, hvor de kan læse om deres behandling på Sundhedsstyrelsens hjemmeside.
Så jeg foreslår behandling med patientens bedste for øje, snarere end statens. Men ser man bort fra sædvanlig kassetænkning, tror jeg ofte, disse interesser falder sammen.
I SVENSKE LEN må primærvården kun ordinere visse præparater, og ikke de dyre. Det er ikke godt for patienterne, og værre er, at myndighederne altid finder en umiddelbart tilforladelig forklaring. Det ville så komme til at hedde Nationale Retningslinjer. Men vi kan fint klare os med Dansk Psykiatrisk Selskabs retningslinjer. De lenslige og amtslige har jeg set så mange af, at jeg ikke tror på dem længere.
Sluttelig: Jeg stoler heller ikke helt på Institut for Rationel Farmakoterapi. Money rules, når de anbefaler.
De anbefalede ophør med demensmedicin ved svær demens, trods international opinion om det modsatte. Det må skyldes penge.
De anbefalede i sin tid et nsaid, f.eks. Migea, da Sumatriptan var under patent. Det virkede kun i artikler og undersøgelser, ikke i virkeligheden, og man hører aldrig mere om det, efter at Sumatriptan blev billigt.
For at citere en engelsk kollega, der må leve med håbløse anbefalinger fra NICE, der ofte går imod klinisk viden og erfaring: »NICE is not nice«.
Ole Bjørn Skausig, Privatpraktiserende speciallæge i psykiatri, Kalundborg