Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Glostrup har været under beskydning i pressen for brugen af tvangsfiksering i et konkret behandlingsforløb, der beskrives som tortur.

Og Patientklagenævnet har efter en gennemgang af papirerne kritiseret en del af tvangsindgrebene. Som det er beskrevet i pressen, er den pågældende patient tilsyneladende blevet bæltefikseret for at rive i et dørhåndtag o.l. Det er ikke tilfældet. Tvangsfikseringen har kun været anvendt – og vil kun blive anvendt – i de konkrete situationer, hvor alle andre muligheder er udtømt, og hvor psykiatrilovens betingelser er opfyldt. Patientklagenævnet har ikke fundet, at den skriftlige dokumentation af baggrunden for en del af tvangsfikseringerne var god nok til at bedømme, om betingelserne var opfyldt. Dette er der taget skridt til at forbedre i fremtiden.

En ting er helt klar og indiskutabel: Udøvelse af tvangsfiksering er altid ubehageligt for alle de involverede! For patienten, for personalet og for den læge, der har pligt til at træffe beslutningen i den konkrete situation. Loven afgrænser rettighederne for patienten og – i samme åndedrag – pligten for lægen. Den læge, der er på vagt i den konkrete situation, kan ikke frasige sig pligten til at bruge tvang, hvis der ikke er andre og mindre indgribende muligheder for at beskytte patienten. Tvangsfiksering er aldrig et pædagogisk middel, som kan vælges til eller fra!*

Det væsentlige spørgsmål er: Hvad kan og skal vi gøre for at forebygge og minimere brugen af tvangsfiksering?

Svaret er ikke enkelt, idet der er tale om akutte situationer med svært angste, urolige og ofte psykotiske unge, der ikke bare kan tales til fornuft. Men det er muligt at pege på en række forebyggende tiltag.

Børne- og ungdomspsykiatrien har en stor teoretisk og praktisk viden, der peger på, at en veludbygget og velnormeret miljøterapi med faste kontaktpersoner/behandlere samt involvering af familien er vejen til at opnå en god behandlingsalliance og reducere brugen af tvang. Det er vigtigt, at personalet tilbyder en åben og respektfuld kontakt og søger at opnå fælles forståelse med den unge og familien om, hvad der er problemet, og hvad der er passende mål og midler for at løse problemet.

Unge med psykose har en særlig sårbarhed over for stimuli og skal derfor skærmes meget konkret. Samtidig skal de afledes fra pinefulde indre forestillinger og oplevelser, f.eks. ved hjælp af samvær og enkle aktiviteter såsom at få læst højt, høre musik, se film eller gå ture. Nogle psykisk syge er så sårbare, at de ikke kan tåle at opholde sig på et almindeligt lukket afsnit, der modtager andre akutte patienter.

Det er nødvendigt konstant at skærme den unge, dvs. undgå for mange påvirkninger og krav og om muligt tale med den unge selv om, hvad der bedst hjælper, når det strammer til med impulser til at gøre skade på sig selv eller andre. Endelig hjælper medicinsk behandling, når den integreres med den psykologiske behandling, men medicin kan have bivirkninger, og præparat og dosis må tilpasses den enkelte for ikke at gøre skade.

Beroligende og antipsykotisk medicin i høje doser kan i nogle tilfælde forebygge tvangsfikseringer, men prisen er ofte, at patienten bliver så sløv og stiv i kroppen, at vedkommende ikke kan rejse sig fra sofaen. En sådan ’kemisk spændetrøje’ er i skandinavisk psykiatrisk tradition anset for at være mere indgribende og skadelig end en hurtig og sikker håndtering af eventuelle episoder med uro og om nødvendigt fastholdelse og kortvarig bæltefiksering. Forklaringen er, at medicin i høje doser kan have alvorlige og blivende bivirkninger og samtidig bevirke, at patienten ikke er tilgængelig for psykoterapi og socialt samvær med familie og medpatienter.

Antallet af tvangsfikseringer i børne- og ungdomspsykiatrien har igennem de seneste år været stigende. Det skal ses i lyset af, at børne- og ungdomspsykiatrien har påtaget sig ’totalansvaret’ for patienterne i stedet for at indlægge børn og unge i voksenpsykiatriske afdelinger – en praksis, der er forældet og strider mod de menneskerettigheder, som FN har udstukket i Børnekonventionen.

Totalansvaret har en pris. Vi har i børne- og ungdomspsykiatrien gennem de seneste 15 år peget på, at der mangler både et akut modtageafsnit og et højt specialiseret, intensivt ungdomspsykiatrisk afsnit, der kan tage sig af de mest psykotiske, urolige og ofte udadreagerende psykisk syge unge og de retspsykiatriske patienter, som ellers er blevet anbragt på lukkede voksenpsykiatriske afdelinger. Den type afsnit mangler vi stadig.

Erfaringerne fra udlandet er, at lukkede psykiatriske afsnit med en høj normering af veluddannet personale kan reducere brugen af tvang betydeligt igennem veltilrettelagt miljøterapi. Den aktuelle sag kaster lys på, at sådanne højt specialiserede lukkede afsnit fortsat mangler i børne- og ungdomspsykiatrien i Danmark.

Dertil kommer, at Patientklagenævnet har ændret praksis i deres afgørelse, når de skriver, at en patient, der har været tvangsfikseret i nogle få timer, bør løsnes, for at man kan afprøve, om fikseringen er nødvendig. Det kan lyde fornuftigt, men hvis f.eks. patienten fortsat truer med at ville kvæle sig selv, og personalet har kendskab til tidligere episoder, hvor patienten har gennemført forsøg på dette og kun kunne bremses med tvang, er det urimeligt at udsætte såvel patient som personale for nye voldsomme konfrontationer, alene på grund af ændret administrativ praksis.

Patientklagenævnet har ikke lovgivende myndighed, men har til opgave at behandle klager i henhold til den eksisterende psykiatrilov.

Vi ønsker en diskussion af Patientklagenævnets ændrede praksis og en debat i samfundet om, hvilke behandlingsmetoder, ressourcer og rammer samfundet ønsker at stille til rådighed til svært psykisk syge børn og unge.

Hanne Børner, center- og klinikchef, Tine Houmann, overlæge og Pia Jeppesen, afdelingslæge, lektor. Alle børne- og ungdomspsykiatrisk center, spæd- og småbarnspsykiatrisk dagafsnit, MiniQ, Glostrup

*Ifølge Indenrigs- og Sundhedsministeriets lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, paragraf 14, må tvangsfiksering »kun anvendes, i det omfang det er nødvendigt for at afværge, at en patient 1) udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme eller helbred, 2) forfølger eller på anden måde groft forulemper medpatienter eller 3) øver hærværk af ikke ubetydeligt omfang«.

Betingelsen er således kun opfyldt, når der er en konkret og nærliggende fare i den givne situation, og beslutningen kan ifølge loven kun træffes af en læge. Patienten skal altid tildeles en fast vagt.