Virginia Apgar (1909-1974) udviklede omkring 1952 den skala/score, som over det meste af verden bruges til at vurdere det nyfødte barns tilstand. Apgar-scoren er sammensat af fem kriterier, er kendt af alle læger og har vist sig at være en pålidelig indikator for fødslens belastninger og barnets fremtid.

Ved alle fødsler er målet at fremhjælpe et barn i bedst mulig tilstand, men på trods af en sectiofrekvens på over 20 pct. sker det stadigvæk, at børn fødes i elendig tilstand, får dårlig apgar-score og får permanente skader pga. asfyxi. 

Det underlige er, at der ikke findes en risikoscore for den fødende kvinde. Fødeafdelinger har meget forskellige opfattelser af, hvad den samlede risiko er, og der er ikke enighed om, hvordan risiko skal vurderes. 

Fødeafdelingernes meninger og praksis synes at være sammensat af skøn, fornemmelser, øjemål og traditioner — ’sådan gør vi her’ — ’vi plejer at…’ — eller ’overlæge N.N. vil have, at…’. 

Læger lægger forskellig vægt på forskellige risikofaktorer – og konsensus om risici findes kun i ringe grad, selv om den enkelte afdeling og den enkelte overlæge ofte udvikler sine egne ’yndlingskriterier’. En fælles risikovurdering har man ikke kunnet etablere.

Dagens situation vedr. vurdering af fosterrisiko er simpelthen skandaløs.

Lad os begynde med at stille spørgsmålene:

Hvilke delkomponenter består en sectioindikation egentlig af?

Kan det være rimeligt, at hver fødeafdeling har sin lokale risikovurdering?

Er det muligt at blive enige om en score, som alle kan bruge?

På den baggrund fremsættes herved et forslag til risikoscore for fødende kvinder sammensat af de fem hovedkriterier, når elektivt sectio ikke er indiceret.

Denne risikoscore benævnes PALO-score – PALO er sammensat af fire af forbogstaverne på fire af kriterierne.

De fem kriterier er følgende:

 

Alder

Paritet (barnets nr. i søskendeflokken)

Fosterstørrelse

Overtid

Liquor (fostervand)

Forslag til risikoscore af fødende kvinder:

1. Alder:  
< 30 0
30-35 1
> 35 2
 
2. Paritet  
1 2
02/mar 0
>= 4 1
 
3. Skønnet fosterstørrelse  
< 4.000 0
4.000-4.500 1  
> 4.500 2
 
4. Overtid  
= 41 0
< = 41+3 1
> = 41+4 2
 
5. Liquor  
Stående 0
Klart 1
Grønt 2

Ved addition af de opnåede point får man et groft mål for fosterets risiko, og man har dermed en skala fra 0 til 10. Jo højere tal — jo større risiko. PALO-scoren vil således — i nogen grad — være omvendt proportional med det nyfødte barns apgar-score. 

Af de fem risikokriterier er de tre uafhængige konkrete forhold, når kvinden ankommer i fødsel, evt. til induktion eller elektivt sectio. 

Fosterstørrelse før fødslen må beregnes, men vides nøjagtigt efter fødslen. 

Liquors forhold ændrer sig under fødselsforløbet.

PALO-score vil således bygge på et pålideligt matematisk fundament.

Man kan naturligvis tilføje yderligere risikokriterier som blodtryk, kvindens kroniske sygdomme, kvindens vægt, kvindens psyko-sociale forhold, men så bliver den samlede score behæftet med større usikkerhed.

Spørgsmålet om, hvordan kriterierne skal vægtes indbyrdes, er vigtigt, men i alle tilfælde vil etableringen af en risikoscore medføre matematiske og statistiske problemer — ud over de obstetriske. Disse problemer kan formentlig løses ved gennemgang af et stort — antagelig femcifret — antal fødsler. 

Her er en god opgave for en ung læge, der vil skrive disputats.

 

Undertegnedes engagement i sagen skyldes to fødsler i familien, hvor tingene gik galt, hhv. næsten galt. I 1988 lod en sjællandsk fødeafdeling min dengang 44-årige søster (P1) gå 14 dage over tiden. Da hun i uge 42 blev bevidstløs og fik kramper, blev der foretaget akut sectio.

Barnet – en dreng – fik APGAR 3/1. Han fik hjerneskade med moderat cerebral parese. Han går med krykker, har dysartri og har i dag flere personlige assistenter. 

Dette kunne være undgået ved rettidig omhu. 

Men afdelingens overlæge benægtede, at de havde gjort noget som helst galt. Alle involverede læger sang med:  Der var slet ikke gjort noget galt. Man havde jo bare fulgt de sædvanlige rutiner! En retssag frikendte afdelingen.

 

I marts 2012 lod en københavnsk fødeafdeling min 37-årige niece (P2) gå 15 dage over tiden. Uterus var enorm, og fosterskønnet var 3.800-4.000 g, selvom det var åbenbart, at barnet var meget stort. Fostervandet var mellemgrønt i 12 timer, og da der endelig blev besluttet sectio pga. ’afvigende CTG’, var man 104 minutter om at få det gjort, selv om man kan gøre det på 10 minutter. 

Barnet vejede 4.450 g og fik apgar 6/1-7/5.

Naturligvis nægtede afdelingen at have gjort noget galt. Man havde jo blot fulgt de sædvanlige rutiner!

 

Min konklusion efter disse hændelser er derfor: Jamen så er de ’sædvanlige rutiner’ i dagens Danmark altså ikke gode nok! Livsvigtige vurderinger overlades til de vagthavende lægers tilfældige skøn. Fælles spilleregler mangler.

Hertil kommer, at mange læger er autoritetstro og dermed loyale over for afdelingens interne vaner og uvaner. Skidt være med barnet og dets risiko. Det gælder om at følge de sædvanlige rutiner.

 

Afslutningsvis vil jeg fremsætte tre diabolske spørgsmål :

1. Hvilke kriterier bruger danske obstetrikere til at vurdere den samlede risiko ?

2. Har obstetrikere i særlig grad svært ved at indrømme egne fejlvurderinger ?

3. Er obstetrikere villige til at tænke i nye og selvkritiske baner ?

Nu kan man ikke lave statistik på to fødsler, men de er begge fra min nærmeste familie. Begge fødselsforløb afslører manglende klinisk sans hos de ansvarlige læger. Inkompetence er jo sådan et grimt ord. 

 Den foreslåede score vil blive mødt med modvilje af flere grunde : 

A.  PALO-score kan bruges til en retrospektiv gennemgang af fødsler og dermed  også til en kritisk evaluering af den ansvarlige læges indsats. Ikke alle læger vil være begejstrede for dette aspekt. 

B.  NIBM-faktoren:  Not  Invented  By  Me. ν