I Dagens Medicin nr. 10/12 anpriser Søren Ventegodt (SV) og Joav Merrick (JM) systematiske oversigtsartikler og Cochrane-reviews, fordi de gør det muligt at sætte tal på effekten af behandlinger.

De angiver derefter nogle utrolige effekter for psykodynamisk psykoterapi mod en række forskellige tilstande, med henvisning til systematiske oversigtsartikler.

Vi mener, at SV&JM overfortolker evidensen. De citerede oversigtsartikler er meget problematiske, og deres konklusioner står i stærk kontrast til Cochrane-reviews på området.

SV&JM anfører, at NNT (number needed to treat) for psykodynamisk terapi sammenlignet med almindelig psykiatrisk behandling er 1, men det virker svært usandsynligt. Dette kan kun opnås, hvis alle i behandlingsgruppen og ingen i kontrolgruppen får det bedre. Så dramatiske effekter er meget sjældne, men ses dog eksempelvis ved briller for nærsynethed.

SV&JM citerer to systematiske oversigtsartikler ([1], [2]), men de underbygger ikke deres påstande. De to oversigtsartikler er af samme forfatter og har nogle store metodologiske problemer, som vi vil beskrive nærmere.

Oversigtsartiklerne inkluderer lodtrækningsforsøg, men de er alle meget små, og der er en stor risiko for, at der findes mange lignende, upublicerede forsøg, som ikke fandt en effekt.

Desuden har forfatterne ikke redegjort for risikoen for bias i forsøgene, hvilket er en alvorlig mangel i en oversigtsartikel. Der er også grund til at være skeptisk over for forsøgene med hensyn til frafald, hvilket var over 50 pct. i flere af dem [3].

Allerværst er risikoen for selektiv rapportering af favorable resultater, hvilket er velkendt i denne type forskning, hvor der ofte måles på mange forskellige skalaer. Disse er alle væsentlige kilder til bias, der kan bidrage til en markant overestimering af effekten. 

Et andet problem er forfatternes omgang med statistik. Deres analysemetoder er uklart beskrevet, men det fremgår, at de ikke har respekteret randomiseringen inden for de enkelte studier.

Dette giver meningsløse og klart forkerte resultater. I en af analyserne fandt forfatterne en kombineret effekt på d=1,8, selvom ingen af de inkluderede forsøg havde en selvstændig effekt på over d=1,45 [4]. Dette er en statistisk umulighed.

Problemerne i oversigtsartiklerne holder dog ikke SV&JM tilbage fra konklusioner, som er endnu mere vidtgående end forfatternes egne.

De skriver, at »resultaterne sandsynliggør, at selv de dårligste skizofrene patienter også kan hjælpes med terapi«, men ingen af forsøgene inkluderede patienter med skizofreni. Et Cochrane-review af psykodynamisk psykoterapi til folk med skizofreni konkluderede:

»Current data do not support the use of psychodynamic psychotherapy techniques for hospitalised people with schizo-phrenia. If psychoanalytic therapy is being used for people with schizophrenia there is an urgent need for trials.« [5]

Vi mener heller ikke, at der er belæg for SV&JM's påstande om NNT=1 for andre tilstande. Et Cochrane-review om psykodynamisk psykoterapi mod forskellige sindslidelser konkluderede:

»STPP (Short Term Psychodynamic Psychotherapy) shows promise, with modest to moderate, often sustained gains for a variety of patients. However, given the limited data and heterogeneity between studies, these findings should be interpreted with caution.« [6].    

 Referencer

[1] JAMA. 2008;300:1551-65 : Effectiveness of long-term psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis

[2] Arch Gen Psych. 2004;61:1208-16 : The Efficacy of Short-term Psychodynamic Psychotherapy in Specific Psychiatric Disorders

[3] Arch Gen Psych. 2008;65:238 : The missing data problem in meta-analyses

[4] Psychother Psychosom 2010;79:208-16 : Is longer-term psychodynamic psychotherapy more effective than shorter-term therapies? Review and critique of the evidence

[5] Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001;(3): CD001360 : Individual psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis for schizophrenia and severe mental illness

[6] Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;(4): CD004687 : Short-term psychodynamic psychotherapies for common mental disorders