Region Hovedstadens direktør, Helle Ulrichsen, oplyser i Dagens Medicin, at hun er åben for diskussion om overdreven registrering på hospitalerne.
Dét er vi glade for. Som hospitalslæger vil vi meget gerne have kvalitetsmål, som indikerer, hvor vi kan forbedre kvaliteten af vores arbejde. Med den videnskabelige baggrund, som læger har, er vi vant til målinger og til brugen af disse. Men her slår (Joint Commission International) JCI-akkreditering katastrofalt fejl. De fleste succeskriterier er målinger i sig selv – ikke kliniske resultater for patienterne. Det kan illustreres med et af de eksempler, som Helle Ulrichsen efterlyser:
I min kliniske hverdag på en hjerteafdeling møder jeg en JCI-standard, hvor alle patienter skal screenes for smerter, hvilket forekommer aldeles irrelevant, når man undersøger patienterne for hjerterytmeforstyrrelser. Idet standarden påkræver angivelse af dette ved hvert ambulant besøg (dog ikke længere efter tredje besøg uden smerteproblemer), påfører man systematisk i journalen ’ingen smerter’ sammen med en perlerække af andre påkrævede ’målinger’. Konsekvensen er, at de relevante kliniske oplysninger ’drukner’ i mængden af irrelevante observationer.
Succesmålet fra JCI er, at over 90 pct. af de auditerede journaler indeholder denne oplysning. Denne type mål bestemmer, om hospitalet består eller ikke består akkreditering. Men er dét et kvalitetsmål? Det er jo et mål for compliance med selve standarden, det vil sige et procesmål, men ikke et resultatmål! Et kvalitetsmål kunne være, om patienter, der har smerter, kan angive, at de har fået problemet håndteret, og hvor tilfredsstillende det har været.
Det svarer til, at man ved kliniske afprøvninger af lægemidler eller procedurer skulle angive, hvor mange patienter der får målt en bestemt parameter, og ikke effekten af behandlingen. Et eksempel: I et af de kliniske forsøg, som vi udfører, måler vi, om et bestemt lægemiddel er velegnet til at behandle blodpropper. En af målingerne er patientens temperatur, som næppe har betydning for, om medicinen hjælper eller ej. I dette kliniske forsøg er det ikke relevant at definere som succeskriterium, om over 90 pct. af patienter har fået målt temperaturen. Derimod om patienten undgår nye blodpropper eller ej.
Den pågældende medicin bør ikke godkendes (=akkrediteres), fordi man har registreret temperaturen hos over 90 pct. af patienterne. Det er netop det, som diskvalificerer JCI i vores (hospitalslægernes) øjne som en ’sikker kvalitetsforbedring’. At jeg har påført oplysning om smerter ved alle ambulante besøg, har ikke forbedret min udredning om rytmeforstyrrelser.
At det systematisk anføres i en journal, hvem der er kontaktlægen (det første lægenotat fra en speciallæge angiver lægelig kontaktperson), afspejler en god systematisering af registrering (egentlig af, hvor godt instrueret sekretærerne er) – det fortæller ikke, om patienten har en tovholder af sit patientforløb gennem hjerteafdelingen eller ej.
Det er ikke fornuftigt at stille et ukritisk mål som succeskriterium.
Helle Ulrichsen skriver: »Det må antages, at børnelægen ikke spilder sin kostbare tid med at faldscreene spædbørn…«. Det er desværre en forkert antagelse, da børneafdelingen er omfattet af de samme krav som alle andre afdelinger, og hvis de ikke havde kunnet fremvise tilfredsstillende målopfyldelse, ville de have ødelagt akkrediteringen af hospitalet.
Vi har spildt enorme mængder af vores kostbare tid på at udføre ukritiske kvalitetsmål for JCI.
Endelig vil jeg gerne bidrage til den konstruktive diskussion, som Helle Ulrichsen inviterer til, og give et eksempel på et meningsfyldt kvalitetsmål, nemlig NIP’s (Det Nationale Indikator Projekt) for hjerteinsufficiens. Det udspringer af definitioner fra fageksperterne på, hvad succeskriterierne er for håndtering af hjerteinsufficiens. Succeskriterierne er dem, som vi, fageksperterne, udpeger. Det er evidensbaserede mål, som afspejler en forbedring af overlevelse og forebyggelse for patienten, som så undgår indlæggelser.
Vi frygter at Den Danske Kvalitets Model gentager JCI’s mangel på sund fornuft ved fortsat at måle processen frem for resultatet.
Region Hovedstaden har i et meget godt seminar for hospitalsledere i 2010 præsenteret evidensbaserede kvalitetsmål, som lægerne ved Hillerød Hospital foretager. Det ville give meget større mening at investere tid i kritiske, evidensbaserede mål for kvalitetsforbedringer. Det kræver involvering af sundhedsfagligt personale i en grad, som vi desværre ikke har set under JCI-akkreditering.